2차 의료질평가지원금, 종별 수가 1.5배 차등 둬
“등급은 올랐는데 어찌된 일인지 손실 보전율은 그대로다.”
“같은 성적이 나왔는데 상급종합병원인 그 병원은 우리보다 수가를 1.5배 더 준다.”
선택진료비제도가 단계적으로 축소되면서 의료기관들은 ‘의료질 평가’라는 새로운 버전의 시험을 치고 있다. 기존에 건강보험심사평가원이 주관했던 각종 요양급여적정성평가와 응급의료기관평가, 간호관리료차등제 등이 복합된 평가로, 올해는 전년도보다 평가항목이 22개 늘어 총 59개다.
올해는 선택진료의사의 비율을 1/3까지 줄이고, 이로 인한 손실보상 규모를 지난해 1,000억원에서 5,000억원으로 늘리는 대신 평가항목도 확대한 것이다.
그렇게 5배로 늘어난 의료질평가지원금이 잃어버린 선택진료비를 보전해 줄 것이라 기대했던 병원들에게 날벼락 같은 소식이 들렸다.
심평원이 평가영역 중 ‘의료질 및 환자안전·공공성·전달체계’ 영역은 상급종합병원과 종합병원의 수가를 달리 준다는 것이다. 그것도 1.5~2배나 상급종합병원에게 더 얹어준다.
더구나 이 영역은 평가지표 수만 46개로 전체 평가지표 갯수의 78%을 차지하고, 가중치도 전체의 85%에 달한다. 사실상 의료질평가지원금 총액을 좌우한다고 볼 수 있다.
올해 의료질 평가지표가 공개될 때만 해도, 아니 영역별 평가점수를 의료기관마다 사전 통보할 때만 해도 없던 종별 수가차등이, 수가 적용일 9월 1일을 불과 한 달여 앞두고 건강보험정책심의위원회에서 의결됐다.
상급종합병원과 동일한 내용으로 시험을 치고, 보란 듯이 1등급(나)을 받은 종합병원은 허탈할 뿐이다. 수가가 상급종합병원 3등급보다 못한 수준이 됐기 때문이다. 다른 종합병원도 사정은 비슷하다. 종합병원이라는 이유로 같은 등급의 상급종병과의 수가 차이가 적게는 1.5배에서 많게는 2배 이상 나는 것이다.
평가는 공평하게, 수가는 반토막만
지난해에 이어 두 번째로 의료질평가를 받은 의료기관은 322개소다. 상급종합병원 43개소, 종합병원 279개소로, 전문병원 16개소도 포함됐다.
평가는 지난 2014년 7월부터 2015년 6월까지 총 12개월간 진료실적이 있는 종합병원급 이상 의료기관을 대상으로, 올해는 평가 영역 내 지표를 중요도와 신규 지표에 따라 가중치를 달리 뒀다.
평가 결과는 ▲의료질과 환자안전(지표 30개)·공공성(9)·의료전달체계(7)를 묶어 ‘1등급 가’부터 ‘5등급’까지 6개 등급으로 나누고, ▲교육수련(8)과 ▲연구개발(5)은 각각 1~3등급으로 구분했다.
먼저, ▲의료질과 환자안전·공공성·의료전달체계 영역에서 최고 등급인 ‘1등급 가’를 받은 기관은 상급종병 7곳에 불과했고, ‘1등급 나’는 상급종병 23개소와 종병 3개소 등 총 26개소다. ‘2등급’은 상급종병이 12개소, 종병이 23개소이며, ‘3등급’은 상급종병 1개소, 종병 28개소이며, ‘4등급’은 종병 65개소, ‘5등급’ 종병 100개소다. 나머지 종병 60개소는 평가등급에서 제외됐다.
▲교육수련 영역에서 ‘1등급’을 받은 기관은 상급종병이 34개소, 종병이 6개소로 총 40개소이며 ‘2등급’은 상급종병 9개소와 종병 50개소, ‘3등급’은 종병 99개소다. 그 외 124개소는 교육수련평가에서 등급제외 처리됐다.
▲연구개발 영역은 상급종병 20개소와 종병 6개소만 1등급을 받았다. 2등급은 상급종병 20개소와 종병 17개소, 3등급은 상급종병 3개소와 종병 60개소로, 그 외 종병 196개소는 등급제외다.
그런데 문제는 ▲의료질과 환자안전·공공성·의료전달체계 영역에서, 그것도 1등급부터 3등급까지만 상급종병과 종병의 수가를 달리 주고 있다는 점이다.
이 영역은 1차년도와 달리 올해부터 1등급을 ‘가’와 ‘나’로 세분화했다. 거기다 ‘1등급 가’의 수가는 입원을 기준으로 상급종병은 1만5,800원을 줘 종합병원 8,000원보다 2배 많다. ‘1등급 나’도 상급종병은 1만2,800원인데 비해 종병은 7,800원이다. ‘2등급’은 상급종병이 1만2,600원, 종병이 7,200원, ‘3등급’은 상급종병이 1만1,800원이지만 종병은 4,800원 수준으로 종별에 따라 많게는 2.5배까지 차이가 난다.
외래도 마찬가지다. ‘1등급 가’를 받은 상급종병은 외래 수가가 5,300원인데 비해 종병은 절반 수준인 2,500원이고, ‘1등급 나’의 수가는 상급종병이 4,400원이지만 종병은 2,400원이다. 2등급은 상급종병이 4,200원, 종병이 2000원이며, 3등급은 상급종병이 3,600원이고 종병이 1,600원으로 2.25배가 많다. 외래는 전반적으로 상급종병이 종병보다 2배 이상 많은 수가를 가져간다.
반면 4등급과 5등급은 종별 차이가 없는데 평가 결과에서 상급종병 자체가 없으므로 종병 4등급은 입원 600원, 외래 240원을, 5등급은 70원과 50원을 각각 가져가게 된다.
이마저도 선택진료의사 축소로 선택진료의사가 아예 없어지는 종합병원들은 해당 수가의 절반(50%)만 인정된다.
즉, 같은 평가 기준에 따라 평가를 받았지만 상급종병이냐 종병이냐에 따라 수가는 최소 1.6배에서 최대 2.5배 이상 차이가 나고 있다.
때문에 ‘1등급 나’를 받은 종합병원 3개소는 입원 7,800원, 외래 2,400원을 가져가는 반면, 상급종병은 3등급이어도 수가가 입원 1만1,800원, 외래 3,600원으로 1등급 종병보다 많이 받게 된다.
이에 의료기관에서는 상급종병에 돈을 몰아주기 위해 수가를 임의로 조정했다며 불만이 많다.
경기도 소재 A종합병원 관계자는 “똑같은 문항으로 평가를 하는데 답이 더 웃긴다. 상급종병하고 종병하고 의료의 질을 나눴다. 이럴 거면 뭐하러 똑같은 항목으로 평가를 하는지 모르겠다”며 “심평원은 상급종병의 선택진료 비용이 많이 빠지니까 이를 보전하기 위한 것이라고 하니 더 기가 막힌다. 어느 병원은 손실보다 더 많이 주고, 어느 병원은 손실을 참고 있어야 하나”고 말했다.
서울 소재 B종합병원 관계자는 “이렇게 수가가 나뉠 것이라는 것을 미리 얘기한 적도 없다. 건정심 이후에나 알게 됐는데, 이렇게 수가 차이가 클 거였다면 적어도 대상 기관을 상대로 논의를 했어야 하는 것 아니냐”면서 “이미 1등급 ‘가’와 ‘나’를 나눈 것도 지난해 손실보전이 적었다던 BIG5 병원을 위한 것 아니었나. 그렇다면 굳이 상급종병과 종병의 수가차이를 이렇게까지 둘 필요는 없다”고 말했다.
이어 이 관계자는 “과연 1등급을 받은 종합병원이 상급종병 1등급과 의료질의 차이가 있다고 생각하냐”면서 “어떻게 이렇게 불합리한 수가가 건정심을 통과했는지 황당하다”고 덧붙였다.
더욱이 본지가 확인한 결과, 종합병원 중에서 ‘1등급 나’를 받거나 ‘2등급’을 받은 기관 중에는 선택진료 손실액이 충당되지 않는다는 병원도 적지 않았다.
이들 기관은 상급종병 규모의 종병이거나 상급종병 지정 신청을 한 경험이 있는 곳들로 중증도 높은 진료를 하고 높은 연구실적 등도 갖췄지만 수가 차등으로 인해 선택진료 손실을 채우지 못할 것 같다고 주장한다.
B종합병원 관계자는 “지난해보다 평가 등급이 향상돼 당연히 보전이 될 줄 알았다. 병원에서는 다들 기분 좋아서 들떠 있었는데 막상 수가를 보고 나서는 초상집 분위기가 됐다”며 “간호사를 추가로 고용해 간호등급도 높였고 의사도 더 채용했는데 추가 비용 지출에 따른 손실은커녕 선택진료 손실액도 다 채우지 못하게 생겼다”고 토로했다.
전 항목 2등급을 받았다는 C종합병원 관계자는 “환자 증가분이 예년 수준이라면 올해도 보전율은 90% 이하가 될 것으로 보인다”면서 “우리는 전문질환 비율이 낮아 1등급은 계속 받을 수 없다. 현 상태를 유지만 해도 다행인데, 수가를 종병이라는 이유로 반토막을 냈다. 작년에는 동일하게 줬는데 너무 기가 막힌다. 상급종병의 수가보전이 안 된다고 하는 것은 이해할 수 없다. 도대체 무슨 근거로 상급에게 더블 수가를 주는지 그 데이터를 공개해야 한다”고 강조했다.
이어 이 관계자는 “상급종병의 1등급 ‘가’에게 ‘나’보다 수가를 3,000원 더 주는 것은 BIG 5와 추가 2곳에게 더 많은 보상을 해주기 위한 것이다. ‘나’를 받은 상급종병도 해피한 수준이다. 보상이 140%가 더되는 셈이다. ‘1등급 나’인 상급종병이 지난해 선택진료비 감소로 100억이 손실됐다고 가정하면 수가 1만2,800원을 입원환자수로 곱했을 때 의료질지원금이 140억원이 되더라. 즉 40억원을 추가로 더 주는 것이다. 반대로 우리는 100억원이 손실이라면 90억원만 보전해주는 셈이다”라고 설명했다.
수입 높은 의사 줄 세우기, 환자 늘려라
이처럼 손실액을 온전히 보상받지 못한 병원들은 환자수를 늘리기 위해 외래 진료를 확대하고 수입이 높은 순서로 선택진료의사를 재배치하는 등 대안마련에 분주하다.
A종합병원 관계자는 “그동안 수입이 많은 과부터 순차적으로 선택진료의사 수를 줄여왔는데 더 심해질 것 같다. 예를 들어 정신과에 유명한 의사가 있다고 해도 수입이 적으면 선택의를 둘 수가 없다”고 말했다.
C종합병원 관계자는 “(손실을 보전하려면)결국에는 환자를 많이 보는 수밖에 없다. 볼륨을 늘리지 않으면 수입이 늘 수 없다. 상급종병처럼 중증환자를 보고 싶다고 해서 늘어나는 것도 아니지 않냐”면서 “내년부터는 간호·간병통합서비스도 들어간다고 하는데 그러려면 간호인력도 뽑아야 하고, 음압격리병상도 둬야하고 해야 할 일들이 많아 병원에서도 고민이 많다”고 말했다.
병원계 관계자도 “상급종병이었다가 종병으로 바뀌는 순간 각종 인센티브를 감안하면 연간 100억원의 손실이 난다고 한다. 지금도 각종 정책이 상급종병에게만 더 유리하게 작용하는데 지정에서 탈락한 종병이라고 해서 한순간 의료서비스나 수준이 확 달라지지는 않는다. 결국 종병은 실적순으로 교수를 줄 세우게 되고 어떻게 수익을 올릴지 고민해야 한다”고 말했다.
이어 “심평원에서 이번에 수가가 보전되지 않는 병원은 3개월간 모니터링한 자료를 받아 수가모형을 다시 만들어 내년에 반영한다고 하지만, 그 기간 동안 병원들은 또 나름의 수익보전 방법을 찾아서 손실분을 메우지 않겠나. 결국은 뚜껑을 열어봤더니 손실이 보전됐더라고 정책 홍보에만 악용될 것”이라고 우려했다.
웃음 참는 상급종병, 상급 자리 뺏길까 불안
이와 대조적으로 높은 수가를 받은 상급종병은 애써 기쁨을 참는 눈치다. 상급종병은 지난해에 비해 수가가 7배에서 15배까지도 올랐으나, 이로 인한 선택진료 손실 보전율에 대해서는 함구하고 있다.
실제 전 항목 1등급을 받은 D상급종병 관계자는 “지표마다 몇 점을 받았는지는 모르고, 전체 1등급인 것만 아는데 최초 손실이 발생했던 시점을 기준으로 어느 정도 보전이 됐다”고 말했다.
또 같은 등급을 받은 E상급종병 관계자도 “전년과 동일한 점수를 받았는데 손실액만큼은 보상이 됐다. 하지만 선택진료의사를 33%만 남기는데 따른 여러 가지 문제를 고려하면 큰 손실이다”라고 말하면서 병원 이름이 공개되는 것을 꺼려했다.
그 외에 BIG5에 속한 F상급종병 관계자도 "의료질평가 지원금이 선택진료비 감소를 충분히 상쇄한다"면서도 구체적인 보전율은 공개하지 않았다.
이에 비해 일부 상급종합병원은 이번 수가차등에 대해 불편한 기색을 보이기도 했다. 종별에 따라 수가 차이가 두 배 이상 나는 만큼 차기 상급종병 지정에서도 그 자리를 유지하거나 차지하려는 의료기관들의 경쟁이 더 심해질 것으로 보이기 때문이다.
서울소재 G상급종병 관계자는 “종병 수가가 너무 낮으니 다들 상급종병에 올라가기 위해 엄청난 노력을 하지 않을까 싶다. 특히 상대평가이기 때문에 어느 병원 한 곳이 전년보다 더 잘한다면 순위는 뒤바뀔 수 있다. 그렇다고 해서 무엇을 더 얼마나 잘해야 등급이 올라가는지는 알 수가 없어서 답답할 뿐이다”라고 말했다.
이어 이 관계자는 “상급종병이긴 하지만 불안하게 유지하고 있는 상태라 (등급을) 더 잘 유지해야겠다는 생각이 든다. 같은 시험을 봤는데 평가가 종별로 (수가가) 다르다는 것은 우리가 생각해도 문제가 있다”면서 “대학병원 수준으로 선택진료를 많이 한 종병은 억울할 것 같다”고 말했다.
특히 일선 종합병원에서는 의료질평가 자체가 이름 그대로 ‘의료질’을 평가하는 것이 아닌 상급종합병원과 종합병원을 구분짓는, 지표의 결함이 있다고 주장하고 있다.
C종합병원 관계자는 “의료기관인증평가를 받았는지 묻는 지표의 가중치가 5점인데, 전문진료질병군과 경증환자비율만 해도 5점이다. 또 소아 중증환자의 수, 희귀난치질환 구성비, 고위험임신부 입원구성비 등 중증도 높은 지표가 대거 들어갔으며 의료급여 환자를 또 중증환자와 경증환자로 세분화하는 등 중복으로 점수를 부과하는 것은 문제가 있다”고 지적했다.
이어 이 관계자는 “지표를 만들 때 상급종합병원 위주로 반영을 해서 사실상 의료질지원금도 상급종합병원이 상당수 가져가는 구조다”면서 “의료질 평가 심의위원회에도 BIG5 병원 의사들이 대부분 들어가 있어 그 외 병원들의 의견은 반영이 안 되고 있다. 심지어 종별로 차등을 두는 것도 회의에 참석한 병원관계자만 알고 있고 우리는 몰랐다”고 말했다.
중소병원 한 관계자는 “의료질은 얼마나 환자를 잘 보느냐가 중요한데 정작 평가는 연구를 얼마나 하는지 임상시험은 하는지 등 중소병원은 하지 못하는 항목으로 돼 있다. 선택진료제도가 생긴 이후 줄곧 선택진료의사를 두고 있는데 임상시험센터가 없다고 빵점을 준다. 거기다 등급별로 수가차이가 너무 크다. 1등급은 만원넘게 주고 5등급은 70원을 준다는 게 말이 되냐. 노골적으로 상급종병이 수가를 다 가져가겠다는 것이고, 연간 4~5억원을 손해보는 우리같은 중소병원은 문을 닫으라는 소리”라고 지적했다.
하지만 심평원은 종별 수가를 분리한 이유에 대해 의료기관의 손실을 최소화하기 위한 것이며 전체 평가대상 기관의 손실대비 보전율이 102.6%라고 설명했다.
심평원측은 “올해는 평가결과를 기반으로 하되, 종별 선택진료 손실비용이 월등한 차이가 있어 최대한 의료기관의 손실을 최소화 할 수 있도록 종별로 수가를 분리했다”며 “추후 개편시 이를 고려해 의료질 평가지표를 지속·보완해 평가체계를 수정하고 이에 따른 수가모형을 설계할 것”이라는 입장을 전했다.
또 평가 지표에 대해서는 연구결과와 의료질평가 심의위원회의 논의를 통해 선정한 것이라고 설명했다.
심평원은 “올해는 1,000억원에서 5,000억원 규모로 확대됨에 따라 의료질평가지원금 수가모형 개발을 위한 연구를 통해 개발된 수가모형을 바탕으로 상급종합병원 기획조정실장 협의체 및 병원협회 간담회를 통해 의료단체의 의견을 수렴했고, 행위전문평가위원회, 의료질평가지원금심의위원회, 건강보험정책심의위원회를 거쳐 최종 결정했다”고도 했다.
질 향상은 어떻게? 속수무책 병원들
하지만 의료기관들은 이번 평가와 관련해 지표의 사전 공개와 질 향상에 따른 보상을 원칙적으로 보장해줘야 한다는 목소리를 내고 있다.
B종합병원 관계자는 “그동안 평가항목이 무엇인지 말하지 않은 상태에서 이미 해놓은 평가결과를 가지고 재평가를 했다. 더구나 평가결과는 공개하지 않았고 자신의 병원 점수도 원점수와 등급만 통보해준다. 영역별 최대값과 최소값이 얼마인지 설명회에서 처음 알고, 병원의 세부 평가 결과가 어떤지는 여전히 알 수 없어서 무엇을 개선해야 할지조차 모르겠다”고 말했다.
이어 이 관계자는 “의료질이라고 하면서 정작 평가지표는 의료질과 상관없는 감염이나 간호·간병통합, 공공성 등이 들어가 있다. 정책적으로 넣은 지표들로 인해 정작 병원들은 의료질을 위해 할 수 있는 것이 아무것도 없다. 그저 준 점수만 받아야하고 왜 그런지를 물어도 심평원은 설명조차 하지 않는다”고 꼬집었다.
C종합병원 관계자는 “올해까지 선택진료비 손실액 보상을 목표로 수가를 산정했다면 이제는 보상이 끝나지 않았나. 내년부터는 제로베이스에서 의료질 평가를 시작해야한다. 상급종병과 종병의 수가차이를 좁혀나가고 나중에는 똑같이 수가를 줘야한다”며 “종별을 떠나 의료질이 높다고 하면 그에 따른 보상을 하는 것이 진정한 의료질평가가 아닌가”라고 말했다.
이 관계자는 “상급종병과 종병의 평가지표를 동일하게 준다면 수가도 동일하게 줘야한다. 적어도 3년 이내에는 수가도 동일하게 주고 중복되는 가산이 없도록 지표도 잘 만들길 바란다”면서 “특히 내년부터 적용된다는 환자경험평가는 국내에서도 처음 시작하는 것인 만큼 예비평가, 시범평가, 본평가 등 단계적으로 반영해야 한다. 그리고 평가 지표도 사전에 공개해 병원들이 준비할 수 있도록 해야 한다”고 말했다.
절대평가로 질 향상 보전돼야
또 의료질평가와 관련된 회의에 참석한 관계자는 정부가 사전에 준비되지 않은 채 무리하게 정해진 일정대로 평가를 수행하려고 하면서 발생하는 제도적 한계 때문이라고 지적했다.
병원계 한 관계자는 “이번 2차 평가의 수가모형을 알게 된 게 건정심이 있기 불과 일주일 전이었다. 심평원이 평가지표에 대해 4월경 의료기관을 대상으로 설명하고, 취합한 자료로 결과를 낸 게 6월이다. 그때 병원별로 통보를 하고 이의신청을 하고 난 뒤에 최종 결과로 5,000억원의 의료질평가지원금을 어떻게 분배할지를 계산했을 것이다. 결국 정해진 시간의 틀에 맞춰 평가와 결과산출, 수가산정 등을 하다 보니 이러한 결과가 나온 것”이라며 제도적 한계를 꼬집었다.
이어 “심평원과 복지부가 시뮬레이션을 통해 선택진료 손실분을 보전하기 위한 수가모형을 만들었다고 하지만, 이는 추정치일 뿐 실제 병원의 손실액 자료가 아닌 만큼 차이가 있는 것”이라며 “병원계의 손실액을 최소화해 97%는 보전이 된다고 한 정부의 말을 믿을 수밖에 없었다. 어쩌면 정해진 기간 내 일을 처리하면서 예견된 참사라고 볼 수 있다”고 말했다.
하지만 그는 “이대로 평가가 반복돼서는 안 된다”며 “제도 도입 초기에 하위등급에 있던 병원들은 여전히 수가가 낮은 만큼 지표를 개선을 통해 결과가 향상됐다면 이에 따른 보전액이 증가될 수 있도록 해야 한다”고 강조했다.
이 관계자는 “현재는 의료기관들이 질을 올리는 것과 상관없이 수가 나눠주기 식으로 이뤄지고 있다. 의료 질 향상을 견인하려면 장기적으로 절대 평가를 통한 수가보상과 질 향상에 따른 손실액 보전 등 재정 순증을 전제하는 원칙이 적용돼야 한다”고 강조했다.
이에 대해 심평원측은 “의료질평가지원금 수가보전방향은 의사에 대한 선택비용을 축소하는 대신 우수한 의료기관 선택비용을 건강보험체계로 전환하는 것”이라며 “이에 종합병원 이상 병원에 대해 기관별 의료질을 종합적으로 평가·등급화하고 그 결과에 따라 수가를 보전하는 것이나 제도 도입 초기인 현 단계에서는 선택진료 축소에 따른 의료기관의 손실을 최소화할 수 있는 방안으로 수가를 산정하고, 장기적으로는 종합적인 평가결과를 바탕으로 인센티브가 지급되도록 할 것”이라고 답했다.
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양금덕 기자
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