미국에서 운영되고 있는 원격 진료를 이용한 미국의 eICU에 대해 자세히 살펴본다. eICU는 중환자의 사망률을 낮추고 입원 기간을 단축시키는 등 실질적인 임상적 유용성이 연구를 통해 이미 입증되었다. 뉴욕 Westchester Medical Center에 이 시스템을 도입시킨 Corey Scurlock 교수를 초빙하여 미국 내 도입 과정과, 성공적인 eICU의 조건, 지역 외상치료 센터의 효율적인 운영 방안 등에 대해 논의하였다. <편집자 주>
eICU의 개발과 지역별 외상치료 센터의 운영(Creating an eICU and Incorporating Regional Trauma Management)
Corey Scurlock (Westchester Medical Center, USA)
미국의 ICU 운영 현황
미국 인구는 크게 65세 이상과 64세 미만으로 나누어 볼 수 있는데, 65세 이상 고령자 비율은 최근 크게 증가하고 있다. 중요한 점은 65세 이상 고령자는 만성 질환 등을 동반하고 있기 때문에 ICU를 가장 많이 이용한다는 점이다. 2005년 Congressional Workforce Report on Manpower in ICU에 발표된 연구에서는 연령 별 ICU 이용률을 조사하였다. 그 결과, 65세 이상이 되면 그 이전에 비해 ICU 이용률이 3.5배 정도 증가하고, 75세 이상이면 5배, 85세 이상이면 7배 증가하는 것으로 분석되었다. 현 상태가 유지된다면 고령 환자들이 중환자실에서 제공하는 의료 서비스의 약 40%를 점유할 것으로 보인다. 그러나 중환자실에서 필요로 하는 간호사와 전문의 등 인력과 장비는 환자 수요의 증가를 따라잡지 못하고 있으며, 그 격차는 2015년 이후 점차 심화될 것으로 생각된다(JAMA, 2000).
미국의 eICU의 발전과 역할
각 지역마다 다른 의료의 인적, 물적자원 차이를 보완하기 위해 eICU 시스템을 도입하였다. 이 시스템의 목적은 크게 2가지이다. 먼저, 중환자 치료가 필료한 환자들을 언제, 어디서든 중환자전문의와 연결시키는 것(critical care accessibility improvement)이고, 다음은 모든 의료기관에서 제공하는 중환자 치료 서비스를 표준화시키는 것이다(tremendous standardization tool). eICU는 의사와 간호사, IT 전문가가 한 팀이 되어, 병동의료진(bedside staffs)과 긴밀한 협의를 통해 중환자 치료를 지원한다. ,eICU 의료진과 병동 의료진 이 두 팀을 어떻게 운영하는지는 매우 중요한 문제이다. eICU의 가장 기본이 되는 것은 CDS (clinical decision support) 프로그램이다. CDS는 환자의 실시간 활력 징후(vital sign)과 진단 검사 결과를 , 지속적으로 모니터하고 기존의 중환자 빅데이터를 과학적으로 정밀하게 계산된 알고리듬을 통해분석하여, 환자의 중증도, 환자의 사망 가능성이나 현재 응급 처치가 필요한지, ICU에서 퇴원할 준비가 되어있는지 등 환자 상태에 대해 중환자 전문 간호사(critical care nurse)에게 알려준다. 또한, eICU의 중환자 전문의(intensivist)는 , 병원 팀(bedside team)과의 활발한 의사소통을 통해 협진 서비스를 제공하여 환자의 상태가 악화되기 전 능동적 치료(proactive intervention)를 증진한다.
eICU에 대한 주요 임상 연구
이와 같은 eICU의 유효성에 대한 논문은 2011년 JAMA에 발표되었다. 이 논문은 7개의 ICU(3 medical, 3 surgical, 1 mixed cardiovascular)에 입원한 환자 6,290명에 대한 분석으로 메사추세츠 대학병원 연구진이 진행하였다. 이 연구는 중환자병동 운영 및 의료진 수의 변동없이 eICU팀의 추가 투입 전후의 중환자 치료 개선여부를 연구하였다. eICU team은 모든 입원 환자의 치료 전략을 검토하고, 병원 팀의 결정과 의견이 다를 경우 서로 협의하였다. 또한 DVT 예방은 적절한지, 혈당은 잘 조절되고 있는지, 불필요한 수혈을 하고 있지는 않은지 등 최적의 치료를 하고 있는지 수시로 평가하였다. 이와 같이 eICU를 접목한 결과, ICU 사망률을 20%나 유의하게 줄일 수 있었고(8.6% vs 10.7%, p=0.01), 병원 전체의 사망률도 13% 감소하였다. 입원 기간도 13.3일에서 9.8일로 약 4일(26%) 감소하였고 최적의 치료를 제공함으로써 VAP(ventilation-associated pneumonia) 및 CLBSI(central line-associated bloodstream infection) 발생률을 현저하게 줄일 수 있었다.
eICU에 대한 다기관 연구는 2014년 Chest에 발표되었다. 이 연구는 32개 병원의 ICU 56곳에서 진행된 다기관 연구이다. 연구 결과, ICU 사망률과 병원 전체 사망률 모두 유의하게 감소하였고(p<0.01) 중요한 점은 ICU 입원 기간이 긴 환자일수록 eICU 적용에 따른 입원 기간 단축 효과가 두드러졌다는 점이다. 즉, 중증 환자일수록 eICU가 도움이 된다고 볼 수 있겠다.그리고, Corey Scurlock et al.(간접인용이므로 3인칭 사용)이 진행한 연구는 2015년 Journal of Critical Care에 발표되었는데 이 연구는 인공호흡기 환자 평가(ventilator rounds)라는 업무 흐름에 대한 것으로, 11개 병원에 입원한 환자 3,272명을 대상으로 하였다. 1회 호흡량(Vt; tidal volume)에 이상이 있을 경우 중환자 전문의에게 경고를 보내도록 하였고, 1회 호흡량, 흡입 산소 농도(FiO2) PEEP(positive end-expiratory pressure)에 대한 구체적인 기준을 제시하였다. 또한 중환자 전담의가 병원 내에 있지 않을 때에는 전화와 영상을 이용하여 환자 상태를 확인하도록 하였다. 연구 기간 동안 인공 호흡기를 사용한 일수와 사망률을 평가하였다. 3개월 마다 사망률을 평가하여 총 15개월 간 추적 관찰한 결과 ICU 환자들의 사망률(mortality ratio)는 30% 정도 감소하였다(p<0.04). (그림)
성공적인 e-ICU 운영을 위한 요건
성공적인 e-ICU 운영을 위해서 가장 중요한 것은 ‘어떻게’ 운영할 것인가 이다. 물론, CDS가 제공하는 정보와 이와 관련된 기술도 중요하지만 더 중요한 것은 이를 적절히 해석하고 활용하기 위한 인력과 효율적인 팀 운영이 더욱 중요하다. 이를 위한 몇 가지 요인을 정리해 보면 먼저, eICU 운영 전에 eICU와 중환자병동의 의료진 개개인이 어떤 업무를 담당할 것인지 명확히 분담하고 각자에게 주어진 업무를 성실히 수행하여 각 환자에게 현재 필요한 치료가 무엇인지 파악하고 이를 실행에 옮겨야 한다(clear delegation). 또한 환자 치료에 대한 합의된 의견을 도출해 표준화된 프로토콜을 마련하는 것이 중요하며(standardized protocol), eICU 전문의와 병동전담의가 어떻게 효율적으로 의사소통을 하여 협진할 수 있는지 그 방법을 모색하는 것도 중요하다(effective communication). 마지막으로 병동의료진 팀과 eICU 팀의 정기적인 만남을 통해 잘 되고 있는 점과 그렇지 않은 점에 대해 서로 공유하고 해결책을 찾는 것이 매우 중요하다(periodic evaluation).
원격 트라우마 프로그램(tele-trauma program)
외상환자 치료의 질을 높이기 위해서는 외상환자 치료를 위해 필요한 자원을 효율적으로 사용하기 위한 적극적인 협조가 있어야 하고 각각의 의료진의 역할 분담이 적절하게 되고 있는지 시시각각 체크할 수 있어야 하며, 환자 상태에 따라 상급의 치료가 필요한 경우 외상전문 센터가 있는 병원에 이송할 수 있는 체계를 갖추어야 한다. eICU과 정보통신기술을 조합하여 이와 같은 조건을 충족시킬 수 있으며, 외상환자 치료에 필요한 모든 의사들을 유기적으로 연결시킬 수 있다. 응급실은 하위 외상 센터이다. 지방의 외상 환자들의 사망률은 도시 환자들보다 2배 이상 높은데, 이는 지방에 외상전문 센터가 훨씬 부족하기 때문이다. 원격 트라우마 프로그램을 이용하면 WMC에서 제공하는 1등급 외상 전문의의 의료 서비스를 지방 응급실 전문의와 환자에게 제공할 수 있다. 따라서 1등급 트라우마 센터로 환자를 이송하는 시간을 줄이고, 황금 시간(golden time)에 적절한 치료를 제공할 수 있어 win-win 전략이 될 수 있겠다.
결론
앞서 e-ICU 성공을 위한 몇가지 조건을 말씀 드렸다. 이는 너무 중요한 목록이므로 우리 팀원들은 이를 늘 숙지하고 있다. 한국에서도 이 조건을 충족시키는 e-ICU 설립을 위한 첫 발을 내딛는 자체가 중요하며, 한꺼번에 모든 분야에 활용하기 보다는 하나씩 순차적으로 준비하는 것이 좋다. eICU는 중환자실 업무 각 분야에 다양하게 접목시켜 활용할 수 있으며, 이 과정에서 가장 중요한 것은 ‘어떻게’ 이다. eICU를 통해 각각의 중환자실에서 제공하는 의료 서비스를 표준화시킬 수 있으며, 원격 외상치료 프로그램과 eICU는 서로가 서로에게 도움이 되는 역할을 할 수 있을 것이다.