요양급여비용 청구 시 사용하는 상병명 및 상병분류기호의 정확성을 높이기 위한 질병코드 모니터링 지표가 확대 적용된다.

올해부터는 병용불가코드 기재율 지표 2,068쌍을 추가하고, 요양기관 업무포털에서 질병코드 모니터링 결과를 요양기관이 직접 조회할 수 있다.

건강보험심사평가원은 14일 서울사무소에서 개최된 2017년 환자분류체계 개정교육을 통해 이같은 내용의 청구 질병코드 모니터링 사업을 안내했다.

청구시 질병코드는 진료비 심사, 의료질 평가, 병원 간 비교, 환자 간 비교, 환자분류 구성, 통계자료 등에 활용되는 정보다. 이에 청구 시 질병코드 입력을 정확히 했느냐의 여부가 데이터의 정확성을 좌우하는 만큼 심평원은 지난 2007년부터 불완전코드 기재율, 명세서 평균 질병코드 개수, 중복코드 기재율 지표 등에 대한 모니터링을 실시하고 있다.

모니터링 지표를 통해서 요양기관별 코딩 오류 현황을 분석하고 그 결과를 요양기관에 피드백 해주고 개선을 안내함으로써 청구 질병코드 기재의 정확도를 높이려는 취지다.

모니터링 분석 대상 기관은 약국과 조산원을 제외한 전체 요양기관으로, 건강보험 및 행위별 심사결정분(입원·외래)에 대해 연도별(또는 반기별) 모니터링이 이뤄지고 있다.

특히 지난해부터는 주진단 불가코드와 병용 불가코드 기재율 지표가 추가되기도 했다.

그 결과 지난해 불완전코드 기재율은 0.27%이며, 중복코드 기재율은 0.62%, 명세서 평균 질병코드 개수는 2.79개이다. 이는 2015년 대비 각각 0.01%p, 0.02%p, 0.07개 증가한 수치다.

이처럼 지표값이 상승하는 이유는 한의원 및 치과 의료기관의 오류율이 다소 높게 나타나기 때문으로 분석됐다.

실제 종별 현황을 보면 불완전코드 기재율에서 상급종병은 0%, 종합병원 0.06%, 의원 0.27%인데 비해 한의원은 0.51%로 다소 높은 편이며, 중복코드 기재율도 상급종병 0.29%, 의원 0.76%인데 비해 치과병원은 2.41%, 치과의원 2.79%으로 높은 수준이다.

하지만 명세서 평균 질병코드 개수는 상급종병이 3.13개, 종합병원 3.30개, 병원 3.04개, 의원 3.15개로 타 의료기관에 비해 많았다.

심평원은 이같이 주진단 불가코드 및 병용 불가코드 기재 지표에 대해 해당 요양기관에 통보한 결과 다음 분기의 결과값이 개선되는 효과가 나타났다고 설명했다.

주진단 불가코드 기재율이 지난해 하반기 통보전 0.11%에서 지난 상반기 통보 후 0.1%로 개선됐고, 병용불가코드도 항목별로 봤을 때 현기증 관련 기재율이 7.26%에서 6.5%로 0.76%가 개선됐다는 것.

이에 심평원은 내년에 모니터링 지표를 확대 적용하겠다는 계획이다. 추가되는 항목은 병용 불가코드 기재율 지표로 총 2068쌍으로 내년 1월 1일 진료일을 기준으로 적용된다.

또한 질병코드 모니터링 조회 시스템에서 기존 지표와 함께 주진단 불가코드 기재율을 추가해 운영한다고 밝혔다.

한편, 심평원은 모니터링 후 오류율이 5%를 초과한 기관 중 입원 및 병원급 이상 요양기관 642개소를 대상으로 그 결과를 안내하고 바른 코딩방법을 안내한다는 계획이다.