의료기관이 진료비를 청구할 때 실제 의무기록과 다른 질병코드를 청구시 입력하는 사례가 적지 않은 것으로 나타났다. 특히 의원급의 경우 주상병 및 부상병의 코드 일치율이 5~15% 수준에 그치는 것으로 조사됐다.

청구코드가 일치하지 않는다는 것은 실제 진료한 내역과 적정성평가 등에 반영된 내용이 다르다는 것을 의미하는 것으로 결과 값의 오류 또한 발생할 수밖에 없다.

이에 심사기준도 바꾸고 체계적인 질병코드 모니터링을 하는 등 제도 개선이 시급하다는 지적이 나왔다.

건강보험심사평가원은 최근 이같은 내용의 ‘건강보험 청구질병코드와 의무기록 일치도 평가 및 제고방안(연구책임자 연세의대 박은철 교수)’ 연구보고서를 공개했다.

이번 연구는 적정성평가와 각종 보건의료 통계 기초자료로 활용되는 청구 질병코드가 의무기록의 질병코드와 일치하지 않는 문제에 대한 해결책을 모색하기 위해 진행됐다.

청구코드는 7개 질병군 포괄수가제 도입 이후 신포괄수가제 도입 등으로 그 중요성이 높아지고 있으며, 의료서비스의 질적 수준을 높이기 위한 근거로서 정확성이 요구되고 있다.

이에 연구진은 상급종합병원 8개소를 포함한 27개 병원의 데이터를 토대로 청구코드와 의무기록의 일치율을 분석했다.

그 결과, 전체 대상기관의 주상병과 부상병의 3자리 일치율은 각각 82%와 54.6%, 4자리의 경우 주상병 73.9%, 부상병 53.2%, 5자리는 주상병 70%, 부상병 49.7%로 나타났다.

이같은 결과는 원내 의무기록실이 있는 경우 코딩관리를 하기 때문에 주상병 일치율이 더 높았고 의무기록실이 없는 경우는 부상병의 일치율이 높았다.

또 의무기록DB를 사용하는 경우 전반적인 일치율도 높았는데 이 또한 청구 시 의문이 생기면 의무기록상의 코드를 사용해 진행하기 때문으로 풀이됐다.

하지만 진단명마다 '의심/확진' 구분을 사용하지 않을 경우 높은 일치율을 보여 의심/확진 시스템을 사용하는 병원이 더 정확성을 위해 노력하지만 심평원 청구시스템상 의심/확진을 구분할 수 없어서 의무기록과 청구코드 사이에 차이가 발생한 것으로 풀이됐다.

특히 의료기관 종별 로지스틱 회귀분석 결과, 주상병과 부상병의 3자리, 4자리, 5자리 일치율의 격차가 컸다.

종합병원의 경우 주상병 3자리 일치율이 60.4%인데 비해 병원은 49%, 의원은 9.2%였으며, 4자리도 각각 46.7%, 42.9%, 5.6%, 5자리 일치율도 42.4%, 41.8%, 5% 순으로 나타나 종합병원이 가장 높고 의원은 10%에도 못미쳤다.

부상병의 경우도 3자리 일치율이 종합병원 41.5%, 병원 37.2%, 의원 14.6% 등으로 자리수가 많아질수록 종별 구분없이 더 낮아지는 경향을 보였다.

이에 대해 연구진은 "의원의 진단명 관리가 제대로 이뤄지지 않고 있다는 것을 방증한다"며 "의원의 경우 진단명 작성 및 청구 등을 소프트웨어 및 대행업체에 의존하는 경우가 있기 때문"이라고 해석했다.

삭감 방지목적 코드 변경 문제...심사 시스템 개편 등 개선점 많아

이처럼 질병코드 일치도가 낮은 이유는 한국표준질병·사인분류(Korean standard classification of diseases, KCD)코딩 지침 미준수, 의증에 대한 코딩 시스템 부족, 심사기준에 따른 기록 및 청구, 상호간의 소통부재, KCD (ICD-10)의 환자 질병 상태 반영의 한계 때문으로 풀이됐다.

이에 연구진은 해당 이유별 개선책을 마련해야 한다며, KCD코딩 지침은 의과대학, 간호대학, 보건대학의 교육, 보수교육 등을 통해 교육해야 한다고 했다.

또 의증에 대한 코딩 시스템을 개선해 진단명 각각에 의심과 확진을 체크할 수 있도록 해, 의증으로 인한 진단명 일치도를 높이고, 현행 건별 심사를 의료기관별 심사, 자치기반 평가 등으로 바꿔야 한다고 강조했다.

의료기관 내에서는 의사와 청구부서, 의무기록부서 등 관련 부서간 의견교류가 필요하며, 무엇보다 심평원의 질병코드 모니터링제도를 확대 시행해야 한다고 했다.

현재의 질병코드 모니터링 중에서 한정화된 지표에 대한 계도를 강화하고 규제를 해야하며, 질병코드 기록 오류를 전산으로 확인할 수 있는 시스템을 만들어 주기적으로 코드 일치도를 평가 및 관리해야 한다는 것이다.

또한 국가별 정밀의료 코호트를 구축하고 있는 세계 흐름에 따라 DUR 시스템과 유사한 진단명의 정보교류 시스템 Disease Cording Review(DCR) 시스템을 도입하자고 제안했다.

이 시스템은 DUR처럼 진단명 정보 역시 컴퓨터시스템으로 의료기관 간 교류가 가능하도록 한다는 것으로 청구 정확도가 올라갈 것으로 기대했다.

하지만 이 시스템 도입을 위해서는 많은 시간과 인프라 구축이 필요한 만큼 현재는 DUR시스템을 통해 제공되는 약제정보에 한해 진료의 주진단을 함께 제공하는 방법을 적용할 수 있다고 제안했다.

그러나 연구진은 “이번 연구에서 전체 자료수집을 요청한 기관 192개소 중에 단 32개소(16.7%)만 응답하는 등 인력부족 및 시간부족, 강화된 개인정보보호법으로 인한 환자 정보제공에 대한 민감함 보여 참여가 저조한 한계가 있다”고 밝혔다.

이어 “의무기록과 청구자료간 일치도를 높이는 것을 목표로 평가체계를 정형화 시키고 수월하게 진행하기 위한 정책을 진행할 수 있다”면서도 “일부 집단에 많은 불이익이 가는 것을 방지하기 위해 많은 연구가 필요하다”고 말했다.