영국 국립보건임상연구원(NICE)이 최근 급성관상동맥증후군(ACS)이 있는 성인의 초기 항혈소판 치료에 다이이찌산쿄의 '에피언트(성분명 프라수그렐)' 병용요법을 추가 권고했다.

영국 국립보건임상연구원(NICE)은 지난달 18일 급성관상동맥증후군 환자의 초기 및 장기(재활) 관리를 위한 '급성관상동맥증후군(ACS) 가이드라인'을 개정 발표했다.

지금까지 NICE는 지난 2013년 발표된 가이드라인을 통해, ST분절 상승 심근경색 환자(STEMI) 치료에 12개월 간의 '저용량 아스피린'과 '티카그렐러' 병용요법 사용을 권고해 왔다.

이번 가이드라인 개정은 지난 2019년 9월 1일 뉴 잉글랜드 저널 오브 메디슨(NEJM)에 게재된 ISAR-REACT 5 임상시험 결과 및 NICE에서 지난 2020년 11월에 발표한 메타분석 결과를 근거로 해 효과적인 ACS의 초기 항혈소판 치료 전략으로써 개정 권고가 이루어졌다.

특히, 경구용 항응고제를 복용하지 않는 관상동맥중재술을 실시하는 STEMI 환자에게는 '프라수그렐'을 단독으로 권고했다. 또한, 경구용 항응고제가 필요한 적응증이 아닌 관상동맥중재술을 실시하는 비ST분절 상승 심근경색 환자(NSTEMI) 또는 불안정 협심증 환자에게는 '프라수그렐' 또는 '티카그렐러'의 사용을 권고했다.

이번 가이드라인 개정의 근거가 된 ISAR-REACT 5 임상시험은 독일 및 이탈리아의 23개 의료센터에서 침습적 치료가 계획된 4,018명의 ACS 환자를 대상으로 티카그렐러 기반 아스피린 병용 요법과 프라수그렐 기반 아스피린 병용 요법의 임상적 유용성 및 안전성을 직접비교(head-to-head) 평가한 연구다.

무작위 배정을 받은 후 티카그렐러 군은 180mg 부하용량을 복용한 후 1일 2회 90mg의 유지용량을 복용했으며, 프라수그렐군은 60mg의 부하용량 복용에 이어 1일 1회 10mg의 유지용량을 복용했다. 단, 프라수그렐 군에서는 불안정 협심증과 NSTEMI ACS 환자의 경우 관상동맥조영술 이후에 부하 용량이 투여됐으며, 75세 이상이고 60kg 미만의 환자에서는 1일 1회 5mg의 유지용량을 권고했다.

연구 결과 ▲모든 원인으로 인한 사망률은 티카그렐러 군에서 4.5%, 프라수그렐군은 3.7%로 나타났으며 ▲심근경색 발생률은 각각 4.8% 대 3.0% ▲뇌졸중 발생률은 1.1% 대 1.0%로 나타났다. 주요 출혈(BARC 3~5 유형) 발생률은 티카그렐러 군에서 5.4%, 프라수그렐 군에서 4.8%로, 두 치료군 간 유의한 차이가 나타나지 않았다.

또한, NICE 가이드라인 심사위원회는 가이드라인 개발을 위해 현재 사용되고 있는 항혈소판 치료전략을 다룬 총 28건의 임상연구를 임상적 측면에서 네트워크 메타분석했다.

'프라수그렐', '클로피도그렐', '티카그렐러'를 기반으로 한 각 병용요법의 치료 후 30일 시점에서 5가지 주요 결과(모든 원인으로 인한 사망, 새롭게 발생한 심근경색, 뇌졸중, 주요 출혈, 및 심각하지 않은 출혈)에 대한 발생 여부를 비교한 것이다.

그 결과, 프라수그렐과 티카그렐러가 클로피도그렐보다 대부분의 결과에서 임상적으로 더 효과적이라는 근거가 제시됐다. 또한, 프라수그렐은 대부분의 결과에서 티카그렐러보다 더 효과적으로 나타났다.

더불어 네트워크 메타분석을 통해 5가지 주요 결과에 대한 치료 1년 시점의 비용효과성을 검토한 결과, 위원회는 프라수그렐 기반 아스피린 병용요법이 관상동맥증후군 환자들을 대상으로 가장 비용 효과적인 이중 항혈소판 치료옵션임을 명시했다.

다만, ISAR-REACT 5 연구에서 평가변수 판정은 블라인드 방식으로 수행됐지만, 연구 자체는 오픈라벨로 진행되었다는 점과 대부분의 추가 조사가 대면이 아닌 전화로 진행되었다는 점, NICE 위원회의 메타분석의 경우 결과의 불확실성을 완전히 배제할 수 없다는 점을 제한점으로 꼽았다.

분당서울대병원 순환기내과 채인호 교수는 "ISAR-REACT 5 연구는 직접비교 임상시험이면서도 두 가지 약물을 포함한 항혈소판 치료전략의 유용성과 안전성을 검토했다는 점에서 의미 있는 연구"라며 "결과적으로는 프라수그렐 기반의 항혈소판 치료 전략이 티카그렐러 기반의 항혈소판 치료전략보다 주요 출혈의 위험을 높이지 않으면서 급성관상동맥증후군 환자의 심혈관 사건의 발생 위험을 유의미하게 낮추었음을 입증했다"고 말했다.

이어 채 교수는 "이번 NICE의 가이드라인 개정은 위원회에서 독자적으로 수행한 네트워크 메타분석을 통해 급성관상동맥증후군 치료에 있어서 최적의 항혈소판 치료전략을 찾아냈다는 데 의의가 있다"며 "특히 티카그렐러 및 클로피도그렐 대비 프라수그렐 기반의 아스피린 병용 치료전략이 갖는 유용성 및 안전성, 비용효과성이 다각도로 입증돼, 급성관상동맥증후군 환자 치료에 있어 효과적인 치료제를 선택할 근거가 확보됐다고 볼 수 있다"고 해석했다.