[Discussion I]

청중: 모세혈관의 개수가 가장 중요하다고 하셨는데, 모세혈관 관련 질환이 없는 군에서 모세혈관 개수의 변화를 경험하신 적이 있으신지? 그리고 모세혈관 개수의 감소가 항상 형태학적 변형과 연관이 있는지도 궁금하다.

쿠톨로: 개인적으로는 정상인 군에서 모세혈관 개수의 변화를 경험한 적이 없다. 어린이와 노인의 모세혈관 분포에 대한 연구가 있는데, 어린이가 노인에 비해 7~10% 적게 모세혈관이 분포돼 있었다. 그러나 주의해야 할 점은 몇 번째 손톱을 측정했는지와 피부의 상태인데, 이에 따라 결과가 달라질 수 있기 때문이다. 예를 들어 새끼 손가락은 다른 손가락에 비해 피부가 얇기 때문에 모세혈관이 더 잘 관찰될 수 있다.

이는 발톱도 마찬가지이다. 또한 엄지 손가락과 엄지 발톱은 충격이 많이 가해지는 부위로 조갑주름 모세혈관 검사에서 두 엄지 손가락을 제외하고 나머지 여덟 손가락을 보고 평균을 측정하는 것이다. 모세혈관 개수의 감소는 항상 형태학적 변형과 연관이 있다. 모세혈관 개수가 감소할수록 형태학적 변형은 증가한다. 반대로 모세혈관 개수가 증가할수록 섬유화는 감소한다.

청중: 조갑주름 모세혈관 현미경 검사는 전신경화증에서 반드시 시행돼야 하는 검사라고 하셨다. 류마티스 관절염의 경우 조기에 발견했을 때 적절한 DMARD가 있지만 전신경화증은 그렇지 않다.

쿠톨로: 전신경화증 초기에는 진행된 정도를 잘 알기가 어렵다. 초기에는 병변에 사이토카인과 성장 인자가 분비된다. 이러한 단계에서 혈관확장제를 사용하거나 레이노 현상을 치료하기 위해서는 면역억제제 사용도 가능하다. 초기에는 섬유화 억제 시도도 중요하지만 면역억제제 복용 역시 중요하다. 전신경화증 초기에 면역억제제 처방은 필수이고 레이노 현상과 같은 초기 단계에는 면역을 억제하는 것이 가장 최선책이라 할 수 있다.

청중: 강연에서 발표하신 연구 중에서 bosentan의 모세혈관 개선 정도가 뚜렷하지 않았는데 그 이유가 궁금하다.

쿠톨로: 매우 중요한 점을 짚어주셨다. 원리적으로 약제는 특정 목표 세포와 작용해 약제 특유의 효과를 나타낸다.

그러나 그 목표 세포가 섬유화 상태라면 어떠할까. 섬유화가 돼 모세혈관의 미세순환이 원활하지 않다면 약제가 재효과를 내기 어렵다.

이러한 경우에는 약제 병용 요법이 적절하다. 그러나 이 기회를 놓치게 되면 약제는 절대 제대로 된 효과를 낼 수가 없다. 섬유화가 결정적인 장애물이 될 경우 딱히 할 수 있는 것이 없는 것이다. 섬유화된 폐동맥 고혈압이 있는 폐를 생각해보자.

예를 들어 위장관과 같이 섬유화가 심하지 않은 장기는 약제가 잘 통과하지만 폐와 같이 섬유화가 심한 곳은 장애물로 인식돼 약제가 잘 통과하지 않는다. 따라서 혈관 확장을 통해 약제의 통로를 넓혀주면 그 효과가 더 잘 나타날 것이다.

마지막으로 한 가지 더 중요한 점을 말하자면, 전신경화증에서 해당 병변은 절대 완치가 불가능하다. 우리는 전문가로서 병변 부위의 허혈 가능성을 낮추고 새로 발생할 수도 있는 병변을 예방하는 것을 치료 목표로 둬야겠다.

청중: 조갑주름 모세혈관 현미경 검사법에서 사용할 수 있는 계산 방법이 있는지 궁금하다. 약 2년 전 한 논문에서 손가락 궤양 검사에서 궤양 위험 지수를 모세혈관 현미경 검사로 측정했다.

그러나 계산 방법을 자세히 보니 매우 복잡했다. 쿠톨로 교수께서 추천해주실 만한 계산 방법이 있는지 궁금하다.

쿠톨로: 아쉽지만 계산 방법은 없다. 말씀하신 논문에서 나온 공식의 매개 변수는 모세혈관의 개수인데, 그 공식에 대입하면 모세혈관의 개수가 제곱된다. 모세혈관 개수가 4개라면 16개가 된다는 것이다. 이 지수는 어느 정도 편향이 있으므로 모든 상황에 적용할 수 있는 계산법은 아니다. 초기와 말기 양상만 확인한 후 혈관의 개수를 측정하는 것만으로도 충분하다.

[Discussion II]

좌장(전재범): 이제 실제 임상에서 조갑주름 모세혈관 검사 결과를 해석하는 시간을 갖도록 하겠다. 첫 번째 증례의 환자는 37세 남성으로 건강한 상태이다. 그러나 조갑주름 모세혈관 모양이 Y자이고 코일 형태의 모세혈관도 있다. 어떻게 해석해야 하는가? 또한 사진을 보면 밝게 빛나는 부분이 있는데 이것은 무엇인가(그림 1).

쿠톨로: 모세혈관이 Y자인 경우 “normal abnormality”라고 하며 정상이라고 할 수 있다. 형태를 보면 비정상적이나 병리학적으로 문제가 있는 것은 아니다. 대부분 손톱에 부상이 발생해 완쾌해가는 과정에서 모세혈관이 다시 생성되는데, 정상 모세혈관과 비교해 살짝 형태가 다르다. 코일 형태 모세혈관도 역시 정상적인 현상이며 모세혈관이 서로 이중 또는 삼중으로 겹쳐진 것인데 이 경우는 원인을 알기 어렵다. 검사 결과 사진에서 밝게 빛나는 이유는 손톱에 오일이 골고루 발라지지 않아 그렇다. 검사 전 오일을 제대로 바르는 것 역시 올바른 사용 방법 중 하나이다. 또한 손톱의 형태에 따라 빛이 발생하기도 한다.

좌장(전재범): 두 번째 증례이다. 검사 결과를 보면 모세혈관이 서로 평행하게 보이지 않고 수직으로 있는 듯이 보인다. 이는 정상인가 비정상인가? 확대율은 200배이다(그림 2).

쿠톨로: 해당 결과는 초점이 잘 맞지 않았고 너무 많은 모세혈관이 한 화면에 보인다. 촬영한 부위는 모세혈관의 꼭대기 부분이라고 할 수 있다. 이 사진만 봐서는 혈관 확장에 변화와 부종이 보이는데 대체적으로 잘 보이지 않아 결론을 내리기 어렵다.

좌장(전재범): 세 번째 증례를 보자. 건강한 20대 여성으로 현재 복용하는 약제도 없으며 비흡연자인데 여덟 손가락 모두 마치 레이노 현상이 있는 것처럼 보인다(그림 3).

쿠톨로: 과다혈관화로 인해 그렇게 보이는 것 같다. 과거 손상이 있다는 과거력이 있을 수도 있으나 이러한 정보가 없이는 정확한 판단이 어려울 것 같다.

청중: 모세혈관이 정상이라고 판단하기 위해서는 어떤 참고치를 사용해야 하나?

쿠톨로: 모세혈관 직경의 정상 수치는 20μm 이하이며 상한 수치는 50μm 이상이다. 이 여성의 경우 giant 모세혈관이라고 하기에는 부족하다.

좌장(전재범): 다음은 정상인의 검사 결과를 보고 모세혈관 개수를 어떻게 측정하는지 알아보자.

쿠톨로: 화면에서 가장 긴 모세혈관을 찾은 후 그 모세혈관을 기준으로 1mm를 표시한다. 그러면 소프트웨어에서 자동적으로 1mm 범위 내에 있는 모세혈관의 개수를 세어준다. 따라서 기준 모세혈관만 잘 표시한다면 문제 없을 것이다(그림 4).

좌장(전재범): 다섯 번째 증례의 환자는 62세 여성으로 전신경화증 초기 환자이다. 이 mega 모세혈관의 모세혈관 직경을 어떻게 측정할 수 있는가(그림 5).

쿠톨로: 모세혈관의 직경이 50μm 이상일 경우 mega 모세혈관이라고 정의하는데, 동맥 직경과 정맥 직경 모두 50μm 이상, 즉 대칭적으로 50μm 이상인 경우 giant 모세혈관이라고 정의한다.

대칭적이 아닐 경우 giant라고 일컫지 않는다. 상기 환자의 경우 대칭적이 아니라 mega 모세혈관이라고 할 수 있다. 심각한 상태는 아닌 것으로 사료된다.

여기서 분명히 해두어야 할 것은 giant는 라틴어에서 파생된 단어이고 mega는 그리스어에서 파생된 단어이다. 우리가 모세혈관을 다룰 때 giant와 mega는 엄연히 다르다. Mega는 모세혈관이 정상 상태일 때 사용하는 단어이며 임상적 상태를 나타내지 않지만, giant는 모세혈관의 임상적 상태를 나타내는 단어이다. 따라서 모든 큰 모세혈관을 mega 모세혈관이라고 하지 않는다.

좌장(전재범): 여섯 번째 증례를 보자. 52세 여성으로 한 손톱의 조갑주름 모세혈관만 제외하고 모두 정상이었다. 어떻게 해석해야 하나(그림 6).

쿠톨로: 검사 결과를 보니 전신 경화증은 아닌 것 같다. 전신 루푸스에서도 이런 현상이 발견되기도 한다. 사진을 보면 확실한 적혈구 감소가 육안으로 관찰되나 giant 모세혈관이라고 하기에는 어렵다. 만약 5~6개의 다른 모세혈관에서도 이러한 현상이 비슷하게 관찰됐다면 항인지질항체증후군(antiphospholipid antibody syndrome)으로 판단할 수도 있다. 이 때는 IgM 수치 검사를 권고한다.

좌장(전재범): 청중들 중 혹시 다른 손톱의 조갑주름은 정상이었는데 한 군데에서만 이상이 있었던 환자를 보신 적 있으신지?

청중: 비슷한 환자가 있었는데 트라우마와 관련돼 있었다. 손톱 손질이 원인이었다.

좌장(전재범): 마지막 증례이다. 학생인 17세 여성으로 오랫동안 레이노 현상을 경험한 환자이다. 2014년 3월 시행한 조갑주름 모세혈관 현미경 검사인데 말기 양상으로 판단하면 되는가(그림 7).

쿠톨로: 상기 환자는 10대 여성임에도 불구하고 전신경화증이 매우 빠르게 진행되고 있다. 이 환자는 아마 약 10년 전에 전신경화증이 시작됐을 것이다. 경구피임약 복용 여부, 스트레스, 엡스타인-바 바이러스(Epstein-Barr virus, EBV) 감염 여부, 가족력을 알아볼 필요가 있다. 약 10년 동안 레이노 현상으로 인해 면역적으로 급성으로 영향을 받은 것 같다. Estrogen 수치가 체내에 급격히 증가하면 B 림프구가 활성화되므로 경구피임약 복용 여부를 확인하는 것이 가장 중요하다.

급성 스트레스의 경우 cortisol에서 noradrenaline이 분비되는데 이것이 만성일 경우 모세혈관에 adrenaline 수용체가 증가한다. 이는 체내의 면역 반응을 하향 조절시키는데 면역 질환의 위험 요소가 될 수도 있다. 바이러스 감염은 더욱이 그러므로 EBV 감염 여부 검사도 필요하다. 가족력에 대한 근거가 될 만한 연구는 없으나 고려해 볼 만한 사항이다. 결론적으로 이 환자는 무언가 갑작스러운 계기로 전신경화증이 가속화되고 있다.

좌장(전재범): 전신경화증 합병증 예방을 위해 안전하고 쉬운 진단 방법인 조갑주름 모세혈관 현미경의 전반적인 검사법 및 해석 방향에 대해 쿠톨로 교수께서 강의해 주셔서 앞으로 류마티스내과에서 다방면으로 응용할 수 있겠다.

쿠톨로 교수와 참석해주신 선생님들께 감사 드리며 마치고자 한다.