의료기관평가인증원은 환자안전사고의 예방 및 재발방지를 위해 ‘이동식 산소탱크 잔량 미확인으로 사용 중 산소 공급 중단’을 주제로 한 환자안전 주의경보를 발령했다.

이번 환자안전 주의경보에는 이동식 산소탱크 사용 전 남은 산소량을 미리 확인하지 않아서 사용 중 공급이 중단돼 환자에게 위해가 발생한 환자안전사고의 주요 사례와 유사한 환자안전사고의 재발방지를 위한 권고사항 및 관련 예방 활동 사례가 포함돼 있다.

첫 사례는 중환자실에서 인공호흡기로 치료 중인 환자로, 시술을 위해 휴대용 인공호흡기를 이동식 산소탱크에 연결해 혈관조영실로 이동했는데, 혈관조영실 도착 후 시술을 준비하던 중 이동식 산소탱크 산소가 소진돼 환자가 사망한 경우다.

이 사례의 경우 중환자실에서 이동 전 이동식 산소탱크 산소 잔량을 확인하지 않았고, 혈관조영실 도착 후 벽면에 설치된 산소중앙공급장치로 즉시 교체하지 않은 것이 문제가 됐다.

두번째 사례는 폐섬유종으로 치료 중인 중증환자로 다른 병동으로 이동하는 과정에서 역시 이동식 산소탱크의 산소가 소진돼 또 다른 이동식 산소탱크로 교체했지만 두번째 산소탱크 산소도 소진돼 사망한 사건이다.

이 사례는 여분의 산소탱크를 챙겼지만 산소 잔여량을 체크하지 않아 문제가 발생했다.

이에 따라 인증원은 이동식 산소탱크 사용 중 예상치 못하게 환자에게 공급되던 산소가 중단되는 응급 상황을 예방하기 위해서는 사용 전에 반드시 잔량을 확인하고 필요 시 산소를 보충하거나 여분의 산소탱크를 구비해 이동해야 한다고 권고했다.

또한 검사실, 처치실, 병실 등 목적지에 도착 후 지속적인 산소 공급이 필요한 경우에는 이동식 산소탱크에서 중앙 공급 장치(wall O2 supply system)로 교체해야 한다고 강조했다.

이밖에 이동식 산소탱크의 사용 가능 시간을 계산한 표를 첨부 자료로 제공함으로써 산소탱크의 압력게이지 눈금과 환자의 산소 주입 유속만으로 일일이 계산하지 않고도 빠르게 이동식 산소탱크의 사용 가능 시간을 확인할 수 있도록 해야 한다고 전했다.

인증원 한원곤 원장은 “산소를 주입하는 환자의 안전한 이동을 위해서는 검사 소요시간, 이송시간, 대기시간 등을 고려하여 압력 게이지를 통해 남아있는 산소량을 반드시 확인 후 이동식 산소탱크를 준비하여야 한다”며 “이동식 산소탱크는 총 용적 및 사용 연식에 따라 사용 가능 시간이 달라 질 수 있으니 지속적인 점검과 관리를 바란다”고 당부했다.

한편 환자안전 보고학습시스템 포털을 통해 주의경보 확인 및 다양한 환자안전 정보를 한눈에 확인할 수 있으며, 포털 회원으로 가입한 경우에는 새로운 정보에 대한 알림 서비스를 제공받을 수 있다.

특히, 보건의료기관장과 환자안전 전담인력은 환자안전 주의경보 내용을 자체 점검하여 그 결과를 자율적으로 등록할 수 있다.