환자중심이 대세다. 1977년 진료비 명세서에 대한 심사가 시작된 이래 항목별 전산심사부터 상병별 전산심사, 정밀심사, 지표연동자율제, 오늘날 요양급여 적정성평가까지 발전을 거듭해왔다. 하지만 사회적 요구인 ‘환자중심’을 충족하기에는 한계가 있는 만큼 심사 또한 환자중심으로 전환을 앞두고 있다.

이른바 ‘기관단위 경향심사’를 하겠다는 것으로, 질환별 개별 심사가 아닌 환자가 단위가 되어 진료 전반의 동향을 파악, 치료결과가 적정한지를 심사한다는 계획이다.

지난 1일 이같은 기관단위 경향심사의 단계와 방향성에 대해 건강보험심사평가원 심사평가연구소의 아이디어가 공개됐다.

심사평가연구소 박춘선 연구위원은 이날 양재동 엘타워에서 열린 심평포럼에서 “정부의 보장성강화 정책의 일환으로 MRI, 초음파 등 횟수와 개수를 제한하는 기준비급여 항목은 2020년까지 해소하고, 필요한 환자는 모두 혜택을 받는 대신 남용되지 않도록 기관단위 경향심사로 전환할 예정”이라고 말했다.

이어 “이미 보건의료의 질과 비용에 대해서 국제적으로 낭비를 줄이기 위한 접근과 다양한 활동이 이어지고 있고 환자중심의 결과, 안전, 경험 등을 보고하는 체계로 변화하고 있다”면서 “우리 역시 환자가 건강과 무관한 비용을 지불하는 문제와 천정효과가 드러난 평가범위의 질관리를 위해 서비스 중심이 아닌 환자중심으로 방향을 전환해야 할 때”라고 설명했다.

이를 위해 현재 서비스와 청구건 단위가 아닌 환자와 진료에피소드 단위의 심사와 평가로 전환 해야 한다는 게 박 연구위원의 설명이다. 이를 테면 당뇨병 환자가 주기적 검사를 잘받는지만 심사하고 있는 현재와 달리 예방부터 진단, 사후관리 등 전반적으로 평가를 해야 한다는 것.

이에 연구소는 '기관단위 심사'란 건당 자료가 아닌 누적된 자료를 통해 ‘경향’을 심사하는 것으로, 환자단위, 분기단위 모니터링을 통해 과잉 또는 낭비적 요소를 파악하는 체계로 가야한다고 봤다. 이를 통해 평균을 초과하는 이상치가 확인 될 경우 해당 기관에 대한 전체 전문심사를 하고, 규제적 방문심사(현지조사)를 해야 한다는 생각이다.

박 연구위원은 “MRI는 1,500대가 있고 이중 1,100기관이 MRI를 직접 보유하고 있으며 2,000곳이 청구하고 있다”면서 “MRI 청구경향을 보면 대부분 평균범위지만 몇곳은 심하게 벗어나 있다. 환자 1명이 1년에 13번의 MRI 촬영을 한 경우도 있고, 6개 의료기관을 돌아다니면서 찍는 경우도 있었다. 이런 경우가 이상치다”라고 설명했다.

또한 환자중심으로 의료 질을 측정하기 위해서는 향후 수술시간, 중환자실 및 응급실 입·퇴원 시간, 예방적 항생제 투여시간 등 추가적인 자료 수집이 필요하다고 했다.

현재 개별 항목과 병원 등에 대한 평가가 이뤄지고 있고 일부 환자경험, 재입원율 등의 제네릭 아웃컴 조사가 이뤄지고 있지만, 이로써는 환자중심의 질 측정에 한계가 있기 때문.

박 연구위원은 “환자중심으로 가기 위해서는 기존의 결과지표를 우선적으로 개선해야 한다. CI 지표도 비급여 자료가 없어 모니터링 지표로만 두고 공개하지 않고 있지만 이를 공개해야하고 급성기 위주의 결과지표 외에도 만성질환에 대한 지표를 개발해야 한다”면서 “환자가 보고하는 아웃컴 지표와 환자중심 질 측정을 위한 시간 관련 정보도 필요하다”고 말했다.

이어 “결국에 서비스결과에서 환자결과로 전환하기 위해서는 환자안전 등 결과지표를 확대하고 등록자료, EMR 자료 등도 연계해야 하며, 장기재원일수, 낭비를 줄일 지표 등을 만들어 전체 비용을 심사, 평가 해야 한다”면서 “또 질과 비용의 측정결과를 공개하고 심사조정, 수가연계, 가감지급 등이 함께 이뤄질 수 있도록 활용해야 한다”고 말했다.