심평원, 모니터링 결과에 따른 심사방법 세분화...현지조사 등 정책연계

정부의 보장성 강화 정책으로 인해 MRI, 추간판탈출증 등의 횟수와 개수를 제한하는 기준비급여가 확대될 예정인 가운데 이에 따른 과다이용의 관리도 강화될 것으로 예상된다.

하지만 기준의 건별 진료비 심사가 아닌 의료기관 단위 심사로 전환해 모니터링 결과값의 이상이 보일 경우에 전문심사를 하는 방식으로 개편될 가능성도 적지 않다.

건강보험심사평가원은 최근 이같은 내용의 ‘기준비급여 급여화에 따른 진료비 심사 관리방안 연구(연구책임자 박춘선)’ 결과를 공개했다.

이번 연구는 비급여의 급여화 정책에 따라 기준비급여 대상인 MRI, 초음파 등 480여개의 기준비급여에 대한 심사체계 개편 방향인 기관단위 심사의 방안을 마련하기 위해 시행됐다.

기관단위 심사는 기존의 건 단위 심사가 과다검사·과다치료와 같은 저가치 의료(low-value care)에서 발생하는 낭비적 의료비 지출을 관리하는데 제한적인 데다 늘어나는 심사건을 처리하는 운영상의 어려움, 적정여부를 판단할 때 누적된 자료에 의한 기관단위 접근이 필요하다는 판단에서 대안으로 제시됐다.

전체적인 진료 경향 중심의 기관단위 심사를 통해 잠재적 과잉진료를 평가·중재하고, 불필요한 서비스 제공을 적정수준으로 유도하는 다른 기전과의 연계를 촉진할 수 있다고 보는 것이다.

연구진은 기관 단위 심사를 위해서 우선 기관의 의료이용에 대한 모니터링을 통해 임상적으로 과잉진료인지, 낭비적 운영이 있는지를 분석토록 했다.

임상적 과잉진료는 고가도 지표(CI)나 이용도 지표(UI)를 통한 상대적 과잉 여부를 판단하고, 적응중 중심의 효과적이지 않은 의료, 과다진료, 재촬영건수·재촬영주기 등을 통한 서비스 중복을 판단하는 것으로 과잉진료 행태가 보이면 진료경향 심사, 적응증 심사로 연계된다.

낭비적 운영은 자원 정보와 연계한 과다이용, 예방가능한 입원, 예방가능한 장기 입원 및 내원일수, 의료기관 이동에 따른 중복 재촬영 등의 기준으로 모니터링해서 낭비가 있다면 현지조사를 하는 형태로 방향을 잡았다.

이러한 기관단위 경향심사 지표는 각 분기마다 누적된 자료를 분석하게 되는데 해당분기의 전문심사 대상 의료기관을 선정해 결과값을 내고 지속적으로 데이터가 누적되면 새로운 지표도 개발해 적용하는 형태로 발전시킬 수 있다.

이렇게 기관단위 경향심사 지표는 모니터링을 통해 전문심사와 표본심사의 근거 자료로 활용할 수 있는데, 지표 값의 범위에서 벗어나는 의료기관은 의무기록에 기반한 전건 전문심사 대상으로 선정하는 것이다.

그 외의 의료기관은 3~5개 그룹으로 구분해 표본심사(의무기록 기반 전문심사)를 시행하는 안이 제시됐다.

또한 이같은 경향심사는 자원정보와 연계한 허위청구 관리방안, 자원의 질과 연동한 수가지불제도의 변화, 임상진료지침 개발 및 교육 등과 병행해 지출관리의 실효성을 높여야 한다고 조언했다.

예를 들면, MRI의 경우 진료패턴 모니터링 결과에 다라 의무기록기반 전문심사와 표본심사를 하고 심사의 기준과 기준 적용 결과를 공개하고, 전문가 중심 적응증을 개발하는 등 제도에 활용함과 동시에 장비 질에 따른 차등수가, 장비보다 인력에 의한 자원소모의 가치를 높게 산정하는 수가 개선방안, 현지조사와 연계 등 다각적인 제도가 필요하다는 것이다.

다만 연구진은 “진료패턴 모니터링을 위해서는 자료수집 체계가 개선돼야 한다”면서 “MRI의 경우도 장비와 연계한 모니터링을 위해서는 MRI 장비별 청구가 이뤄져야 하며, 이외에도 의무기록기반 전문심사를 위해 심사인력에 따른 가능 범위를 단계적으로 정해나가는 등 법적 검토와 내부 규정에 대한 개정이 필요하다”고 설명했다.

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