건강보험심사평가원이 기존의 질병 및 시술 중심 평가에서 기관단위 평가로 전환하고 기관별 경향심사와 연동할 계획이다.

심평원 김승택 원장은 24일 국정감사 업무보고를 통해 국가 질 향상을 목표로 하는 평가체계를 구축하겠다며 구체적인 내용을 공개했다.

기관단위 평가는 ▲환자안전 ▲근거기반의 효과적 진료 ▲환자 중심성 ▲의료이용의 형평성 ▲의료전달체계 구축을 통한 의료서비스 연계 강화 ▲건강보험의 효율성 등 6가지 영역별로 세부 18개 평가목표를 설정해 진행되며, 이러한 평가 결과는 기관별 경향심사와 연동된다.

또한 요양급여적정성평가는 의료질평가지원금과의 연계가 강화되며, 기존의 평가 중 급성상기도감염항생제 평가의 가감률을 현행 1%에서 내년부터 5%로 확대, 혈액투석 평가 가감률도 1%에서 2%로 확대 적용한다.

일차의료 활성화와 의료전달체계 확립을 위한 평가도 도입할 예정으로, 현재 의뢰-회송 수가시범사업 등을 바탕으로 한 의료기관 종별 평가가 이뤄질 예정이다. 상급종합병원 및 종합병원의 경우 급성기 및 입원 중심 평가를, 의원급은 일차의료 및 만성질환 중심의 평가를 도입한다는 것으로, 이를 위해 지난 8월부터 의약단체와 의학회, 소비자 등이 참여하는 ‘평가기획단’도 운영하고 있다.

심사체계도 올해 하반기를 중심으로 내년에 대대적인 개편이 이뤄질 전망이다.

우선, 심평원은 보건의료이용 현황에 대한 모니터링 체계를 구축해 내년부터 진료 동향을 분석할 계획이다.

이를 위해 의료이용량과 진료비 증가 원인을 신속히 분석해 대응할 수 있는 1단계 의료이용량 실시간 모니터링 시스템을 12월까지 구축, 급여항목, 요양기관, 환자단위 진료비 동향을 분석한다.

이어 1단계 시스템과 의무기록 및 영상정보를 결합할 수 있도록 2단계 새로운 통합 모니터링 시스템이 구축된다. 내년 상반기에 영상정보관리시스템을 구축하고 하반기에 전자의무기록과 연계한 심사평가 필수정보 수집 기반을 마련해 이들 시스템을 연계하겠다는 것.

기관단위 평가와 연동될 기관별 심사는 MRI와 초음파 등 보장성 확대 항목을 중심으로 우선 진행, 지속적으로 확대하고 올해 안에 진료량 급증이 예상되는 항목에 대한 요양기관 관리모형도 개발된다.

아울러 의학적 적정성 심사 시범운영 방안을 마련해 하반기에 전담팀이 구성되고, 보장성 강화 로드맵과 연계한 의무기록에 기반한 심사를 2022년까지 확대해 나갈 예정이다.

그 외에도 의료이용량 모니터링 결과를 기관별로 제공해 자율적 개선을 유도하고 부당청구 감지시스템 고도화, 부당청구 사전예방체계를 구축, 심사실명제도 확대해 나간다는 계획이다.