심평원, 6월 진료심사평가위원회 심의사례 7개 항목 공개
건강보험심사평가원은 이같은 내용을 포함한 2016년 6월 진료심사평가위원회 심의사례 7개 항목을 공개했다.
이번에 공개된 '증상 및 서맥 관련 심박기거치술' 사례는 77세 동기능부전증후군 상병인 남성 환자에 대한 것으로, 24시간 심전도 검사에서 동휴지가 5초 이상 있었고 3초 이상의 동휴지가 수차례 발견돼 심장급상사의 위험이 있어 경정맥 체내용심박기거치술-심박기거치술을 시행해 청구했다.
심박기거치술은 굴기능 부전 환자에게 증상을 동반한 서맥이나 동휴지가 각성상태에서 입증된 경우, 증상을 동반한 심박수변동 부전이 있는 경우 등에 인정하고 있다.
이를 기준으로 심평원이 심의를 한 결과, 서맥과 동휴지 발생 시간이 주로 새벽 2시경으로 각성상태에서 발생했다고 보기 어렵고 서맥과 증상의 연관성이 분명하지 않다고 판단했다.
또 24시간 심전도에서 나타난 서맥은 복용하고 있는 약제와 연관이 있다고 보고 약제조절로 서맥 치료가 가능하다고 판단해 심박기거치술 및 관련 재료대를 인정하지 않았다.
실제 이 환자는 최근 3년간 지속적으로 디곡신(품명 디고신정), 카르베딜롤(품명 딜라트렌정)을 복용중이었다.
다른 사례로는 유전성제8인자 결핍(혈우병A)상병에 투여한 Eptacog alfa 주사제(품명 노보세븐알티주)의 인정여부도 공개됐다.
유전성제8인자 결핍 상병인 46세 남성 환자는 2003년부터 노보세븐알티주를 투여하고 우측발목관절 전치환술 후 장기 입원 치료를 받았다.
이미 이 환자는 지난해 12월 분과위원회에서 5월부터 8월까지 113일에 대한 심의를 했었고, 이번에는 이후 지속된 9월부터 12월1일까지 92일간 진행된 혈변, 다발부위의 출혈, 통증 등의 사유로 투여된 노보세븐알티주에 대해 심의가 이뤄졌다.
그 결과, 심평원은 수차례 혈변 등 대량출혈로 적혈구를 수혈하며 투여한 노보세븐알티주는 급여로 인정한 반면, 출혈(구강 혈종 등)로 하루 한번 또는 이틀에 한번 투여한 것은 출혈양상 등 구체적인 기록이 없고 약제 지속시간을 고려해도 적절하지 않아 삭감했다.
또 황산모르핀주를 같이 투여한 것도 사유가 확인되지 않아 급여로 인정하지 않았다.
대신 심평원은 노보세븐알티주 약제를 투여해도 출혈이 지속되면 훼이바를 포함한 순차적 우회요법을 시도하는 것이 바람직한 만큼 이 병원에 주의를 통보하기로 했다.
그리고 간세포암종 환자에게 간문맥침법, 종양혈전 및 폐전이상태에서 간동맥화학색전술(TACE)를 시행한 경우는 삭감됐다.
간동맥화학색전술은 수행상태가 양호하고 주혈관 침범이 없고 간외 전이가 없을때 적응증이 된다. 간문맥침법이 있는 간세포함종 중 잔존 간기능이 좋고 간내종양이 국소적인 경우에 시행할 수 있다.
때문에 이 적응증에 해당되지 않는 경우라 삭감됐는데 심평원은 문맥혈전이 있다해도 수행상태가 좋을 때는 간동맥화학색전술 시행을 사례별로 인정할 수 있다고 설명했다.
그외에도 ▲허혈성 심질환 환자에서 저칼륨혈증과 관련하여 시행한 심율동전환제세동기(ICD) 인정여부 ▲만성 바이러스 B형 간염 상병에서 tenofovir(품명: 비리어드정) 복용 중 크레아티닌 상승으로 교체 투여한 entecavir(품명: 바라크루드정 0.5mg) 인정여부 및 투여 용량 ▲전이성 거세저항성 전립선암 상병에 전립선 특이항원(PSA) 상승 등을 사유로 교체 투여한 항암제 인정여부 ▲조혈모세포이식분과위원회 심의사례 등이 공개됐다.
공개된 심의사례 7항목은 심평원 홈페이지와 요양기관업무포털에서 확인할 수 있다.
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양금덕 기자
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