[청년의사 신문 양금덕]

2조2,800억원. 이는 공단이 보험사기, 부당청구, 사무장병원, 건강보험증 무단 도용 등으로 새고 있다고 추정한 건강보험 재정 규모다. 공단은 이러한 재정 누수를 막으려면 진료비 청구·지급 체계를 바꿔야 한다고 주장하고 있다. 지금처럼 건강보험심사평가원이 요양기관의 요양급여비용 청구건을 심사해 공단에 결과를 전달하는 체계 내에서는 건강보험 사전관리가 어렵다는 게 이유다.

공단은 청구를 공단으로 하고 전문심사만 심평원이 위탁받아 수행하면 검경도 잡기 힘들다는 사무장병원까지 색출해낼 수 있다고 한다. 하지만 전문가들은 하나같이 ‘불가능하다’고 입을 모으고 있다. 시스템이 바뀐다고 한들 달라질 것은 없으며 오히려 공단이 청구와 전산심사 등을 위한 시스템 및 인력 보완으로 재정낭비가 더 커질 것이라고 보는 것이다. 이같은 우려에도 불구하고 공단은 사전자격관리시스템을 만들기 위한 준비에 한창이다. 이에 국회는 물론 의료계에서는 공단이 또 다른 ‘꼼수’를 부리고 있는 것 아닌지 우려하고 있다.

공단은 왜 청구권 이관을 주장하나

공단은 수년간 심평원의 청구업무를 본인들이 해야 한다고 주장해 왔다. 지난 2012년 7월 이후 청구권 이관 주장은 좀 더 강화되고 있다. 국민건강보험쇄신위원회를 만들고 첫 결과물로 ‘실천적 건강복지플랜’이라는 보고서를 공개하고 정부에 건의했는데, 여기에 이 내용이 포함됐다. 이어 김종대 이사장이 나서서 개인 블로그는 물론 페이스북, 언론 등에 이 점을 지속적으로 강조하고 있다. 보고서 제2편 ‘건강복지 플랜의 세부실천방안’ 중 네 번째 장에 수록되어 있는 공단의 ‘진료비 청구·심사·지급 체계 합리화 방안’의 골자는 이렇다.

‘건강보험 환자를 진료한 요양기관이 심평원이 아닌 공단에 진료비를 청구하고 심사와 지급까지 모두 공단이 진행하도록 해야 한다. 공(公)보험 제도를 채택하고 있는 독일, 일본, 대만이 그렇듯 보험자가 청구 접수, 심사, 지급기능을 수행하도록 법령을 바꿔야 한다’.

이렇게 되면 공단과 심평원 간의 역할 중복을 정리하고 각각의 고유기능을 강화할 수 있다고 공단은 보고 있다. 구체적으로는 공단이 청구단계의 자료를 바로 확보해 산재사고, 교통사고, 상해요인 등을 적기에 조사하고 부당수급으로 인한 재정누수를 막을 수 있으며, 공단의 사후관리업무가 줄어 직원들의 근무환경도 개선된다는 것이다.

공단이 심사를 하다가 전문심사가 필요한 건은 전문심사기관(심평원)에 위탁하면 된다는 계산이다. 공단은 의원급 등 전문심사가 필요하지 않은 영역이 있다고 보고 이런 경우는 전산점검으로 공단이 직접하고 그 외 전문심사가 필요한 건만 위탁하면 된다고 판단하고 있다.

이 방식은 요양기관에 진료비를 지급하는 기간을 22일에서 14일로 줄이고, 심평원은 소수의 정밀심사에만 집중해 심사 전문성을 높이면서 요양급여 적정성 평가업무에 집중할 수 있는 여건도 만들어준다고 공단은 설명했다.

공단의 이같은 발상은 만성적인 건강보험재정 누수 문제에서 비롯됐다. 해마다 국회 등으로부터 건강보험재정누수를 막지 못한다는 지적을 받아 왔던 터라 공단으로서는 이에 대한 원인과 해결방안을 내놔야 했다. 쇄신위원회도 이같은 취지로 만들어져 건강보험정상화추진위원단이 세부안 실천을 위해 활동하고 있다.

실제로 지난해 부당행위로 적발돼 환수가 결정된 금액은 3,838억원이다. 이중 사무장병원이 2,153억원으로 가장 많고, 산재사고 및 교통사고를 은폐하고 건보 진료를 받은 금액이 981억원, 거짓부당청구가 335억원, 보험사기가 35억원, 무자격자의 진료나 건보증 대여 및 도용이 53억원 등이다.

공단은 “이는 환수 결정된 금액에 불과하며 실제로는 2조~3조원 가량 재정이 누수되고 있다”고 추정하고 있다. 미국과 유럽이 전체 진료비의 3~10%가 부당한 건으로 환수되고 있으니 한해 청구 금액이 38조원이라는 국내 사정을 감안하면 6%만 해도 2조2,800억원이 된다는 것.

그런데 공단은 이 재정 누수가 심평원으로 청구하는 시스템 때문이라고 주장한다. 청구자료를 공단이 미리 확인할 수 없어서 사전 자격관리를 할 수 없고 그래서 부정행위를 적기에 잡을 수 없었다는 것이다. 심평원이 심사를 완료한 이후 그 내용을 받아서 관리하느라 진료 후 3~4개월 뒤부터 사후관리를 하니 정확한 부당수급 확인이 어렵다고 설명한다.

공단 관계자는 “요양기관이 청구를 공단으로 해야 심사 전에 자격대상인지, 진료사실이 맞는지, 부당청구는 없는지 확인할 수 있다”면서 “그동안 산재나 교통사고 진료건도 심평원 심사결정에 따라 즉시 진료비를 지급하고 나중에 환수를 해왔다. 직원들 일도 힘들어지고 민원도 많아 주민과의 불신도 생기고, 요양기관에 조사를 나가서도 마찰이 생기고 있다”고 설명했다.

이 관계자는 “근본적으로 보험운영 기본 원리가 잘못됐다”면서 “건보 재정을 관리하는 보험자에게 청구해야 조기에 부정수급 등을 막을 수 있다”고 말했다.

심평원, 청구·심사 불가분 관계

계속된 공단의 청구권 주장에 심평원은 공단이 자신의 업무를 게을리 한 것인데 그 책임을 떠넘기고 있다며, ‘하는 일이 없다’는 비판을 누그러뜨리고 공단의 몸집을 더 부풀리려는 이기주의적 발상이라고 반박했다. 또 공단의 주장이 논리적이지도 않고 효과도 없는 거짓일 뿐이라며, 심평원의 청구와 심사업무를 제대로 이해하지도 못하고 있다고 주장했다.

심평원의 설명을 들어보면 청구는 단순 정보 수집차원의 업무가 아닐뿐더러 심사와 긴밀한 연결고리가 있어 분리할 수 없다. 급여기준이 바뀔 때마다 청구명세서를 비롯해 전산 작업, 심사 기준, 프로그램 개발 등 일련의 과정이 수반돼야 하며 적정성평가까지 연계된다.

구체적으로 보면, 심평원은 요양기관이 진료비를 청구할 때 기재하는 청구명세서를 개발할 때 ▲종별 ▲진료분야 ▲지불제도 ▲심사방안(심사 기준, 방법, 전산점검, 전문심사) ▲의료현장 여건(전산환경, 준비소요기간) ▲이해관계자 ▲보험자(건강보험, 의료급여, 보훈) ▲청구매체(전자청구, 전산매체, 서면) 등 8개 항목을 고려하고 있다. 현재 청구서식도 행위별과 질병군 청구로 구분하고 청구매체에 따라 나눠 총 136개가 있다.

이렇게 개발된 청구명세서는 진료비 청구와 심사가 연계되는데, 급여기준이 바뀌면 그에 따라 개편작업이 진행된다. 우선 심사실에서 수가 코드 및 행위 코드 기재 방식과 심사방법, 요양기관 안내 계획 등 전반적인 심사프로세스를 만들면 청구방법이 최종 결정된다. 그 내용에 따라 구체적인 심사기준 등이 담긴 고시개정안이 마련되면 복지부에 전달, 복지부장관이 최종 고시한다. 그 다음에 요양기관 청구프로그램에도 해당 내용을 적용시키는 단계가 진행된다. 필요시에는 청구프로그램 업체를 대상으로 교육하고 이행 여부를 검사한다. 시행일에 맞춰 요양기관이 청구를 제대로 할 수 있는지 프로그램을 확인해 최종 검사승인번호를 지급하는 것이다. 요양기관에도 변경사항과 유의점 등을 공지하고 필요시 교육도 진행한다. 이러한 일련의 과정은 연간 수차례에 걸쳐 반복적으로 발생하는데, 업무 효율을 위해 심평원은 심사기획실 내에 심사기획, 심사개발(청구관리), 심사실을 한 자리에 배치해 운영한다.

심평원 심사실 관계자는 “심평원의 청구 업무는 요양기관의 명세서만 집적해 전달하는 단순 업무가 아니다. 급여정책에 따라 어떻게 청구하고 심사하고 평가하는 것이 좋을지를 다 고려해서 명세서를 개발하고 실제 전산심사와 전문심사에도 반영하게 된다”고 설명했다.

이어 이 관계자는 “때문에 청구와 심사를 구분해 진행할 수는 없는 일이다. 청구방법 고시, 인증, 심사개발, 심사 등의 업무가 한 부서 내에 있는 이유는 기존 기준과 개정 기준을 함께 검토하는 등 전반적인 프로세스를 보면서 진행해야 하기 때문”이라고 말했다.

더욱이 공단 주장대로 청구권이 공단으로 옮겨간다고 한들, 사무장병원이나 보험사기 등을 적발할 수 있는 기전은 전혀 없다는 게 심평원 주장이다. 재정누수 요인의 상당수가 사전관리가 아닌 사후관리 단계에서 적발될 수 있는 사안이기 때문이다.

심평원 기획조정실 관계자는 “재정누수의 가장 큰 비중을 차지하는 사무장병원은 계좌추적 등이 필요해 청구단계에서 확인할 수 없고 타인 명의 사용, 보험사기, 산재나 교통사고 환자의 건보진료 등도 현장에 나가봐야 확인할 수 있는 사안”이라고 말했다.

이어 “공단이 사후관리를 통해 부당금액을 거둬들여야 할 책임이 있음에도 마치 청구 절차에 문제가 있는 것처럼 주장하고 있다”며 “현재도 심평원은 공단의 자격정보로 청구단계의 자격확인을 하고 있는데 마치 사전관리가 전혀 안 되는 것처럼 말하고 있다”고 강조했다.

청구권 이관 논란 국회서도 뜨거운 감자

공단의 청구권 이관 주장은 국회와 기획재정부 등에서도 관심사로 떠오르고 있다. 일각에서는 양 기관의 정보공유로 해결될 수 있다고 보는 반면 이번 기회에 심평원과 공단을 통합해야 한다는 주장도 나오고 있다.

지난 4월 기획재정부는 ‘고용·복지 분야 기능점검 추진방안’이라는 내부 보고서를 통해 공단 말대로 청구와 심사, 지급 일체를 공단이 맡아야 한다며 필요 시 통합하는 것도 대안이 될 수 있다고 명시했다. 이같은 내용이 공개되면서 논란이 일자, 기재부는 내부 검토안일 뿐이라고 한 발 물러섰다.

기재부 관계자는 “기관 설명을 듣고 내부 검토를 거쳐 나온 여러 자료 중 하나”라면서 “이를 토대로 검토 중이긴 하지만 확정된 사안은 아니다. 올해 안에 안을 만들 계획이긴 하지만 정확하진 않다. 만약 통·폐합이나 조정 등의 안이 나온다고 해도 실행까지는 여러 단계의 의견수렴과 절차 등 시간이 소요될 것”이라고 설명했다.

국회 보건복지위원들은 지난 7월 14일 심평원과 공단의 업무보고에서 양 기관의 통합 가능성을 우려하며 양 기관이 정보 공유를 통해 대처하라고 주문하기도 했다. 이날 새정치민주연합 이목희·김용익 의원, 새누리당 문정림 의원 등은 공단의 재정누수 문제점을 언급하며 상호협력 등 대안을 마련하라고 지적했다.

이에 심평원과 공단은 국회 서면답변을 통해 심사청구권 분리 대신 자료 공유를 하겠다는 입장을 전했다. 이후 양 기관은 복지부 주재 하에 논의를 거쳐 지난 6월 11일부터 무자격자 자격점검자료를 공유하기 시작했고, 접수명세서 자격점검 후 즉시 공단 제공 등 자격관리 업무 협업안도 만들어 이행하고 있다.

하지만 본지 확인결과, 공단은 이와 별개로 청구권 이관을 전제로 한 사전점검프로그램을 개발하고 있다. 이 사전점검프로그램은 청구 자료를 기반으로 진료적정성, 청구오류, 자격확인 등을 하는 시스템으로, 공단은 이미 구체적인 프로그램 개발을 준비하고 있는 상태다. 또 공단은 빅데이터를 이용해 사무장병원을 적발할 수 있도록 한다는 계획이다.

공단 재정누수클린업추진단 관계자는 “기존에 사전관리가 어려웠던 만큼 사전점검시스템을 만들어 부당청구 등을 걸러낼 수 있도록 프로그램을 만드는 작업을 하고 있다”면서 “심평원의 심사 90%가 전산점검으로 이뤄지는 만큼 (심사도) 공단에서 가능하다. 사무장병원은 기존에 공단이 수사협조를 하면서 구축한 자료에 기반한 빅데이터로 청구형태를 분석해 사전 감지할 수 있도록 해나갈 계획”이라고 설명했다.

공단이 사무장병원 잡는다? 가능성 적어

좀처럼 공단이 청구권 이관 주장을 굽히지 않고 있자 일각에서는 잉여인력의 일거리 창출과 몸집 부풀리기, 재정관리부실 책임 떠넘기기 등이 본심이라는 비판도 나온다. 공단이 일부러 불가능한 대안을 제시해 주의를 환기시키고 있다는 것이다.

대한의사협회 관계자는 “공단이 할 일이 없는 직원들의 일거리를 만들기 위해 남의 업무를 뺏어 오려고 계속 주장하는 것”이라면서 “아니면 할 수 없는 일을 해내겠다고 해서라도 재정누수 책임을 면피하려는 것 아니겠냐”고 말했다.

국회 관계자도 “공단 이사장이 블로그 같은 것을 이용해 언론 등에 지속적으로 주장하는 것도 문제고 실제 가능하지도 않을 것”이라며 “양 기관이 정보를 공유하면 해결되는 것인데 다른 차원으로 접근해 분란만 일으키고 있다. 또 공단이 빅데이터 등을 이용해 사무장병원을 잡겠다는 것은 어불성설이라는 지적도 있다. 법무법인 세승 김선욱 변호사는 “공단이 빅데이터를 사무장병원을 찾아내는 데 활용한다는 것은 말이 안 될 뿐더러 현실적으로도 불가능하다”면서 “사무장병원 중에서 부당청구를 하는 경우는 많아도 10% 내외일 것이다. 오히려 적발되지 않으려고 철저히 대비를 하고 있는 게 보통이다. 그리고 사무장병원은 의료법 위반 사항이라 복지부나 사법권에서 조사해야 하지 공단이 해서는 안 된다”고 말했다.

이어 김 변호사는 “사무장병원을 잡으려면 수사권한 등이 필요한데, 결론적으로 공단이 사법권을 달라는 의미냐”면서 “공단이 나서게 되면 그로 인한 부작용이 더 커질 수밖에 없다”고 지적했다.

이같은 논란 속에서 청구권 이관의 현실화 가능성은 적어 보인다. 정부가 이에 대해 전혀 검토할 생각이 없기 때문이다.

복지부 이동욱 국장은 “법에 나와 있는 대로 심평원에 청구하는 방식을 그대로 해야 한다”면서 “청구권 이관은 공단의 주장일 뿐이다. 다만 청구단계에서 정보를 양 기관이 공유하는 정도로 해야 한다. 법을 바꾸거나 할 계획은 없다”고 일축했다.

의료계 “본연의 역할에 충실해야”

대신 의료계 등 관련 전문가들은 공단이 부당이득금 환수, 자격확인 강화 등 공단 본연의 역할부터 충실히 하는 것이 시급하다고 보고 있다.

서울대 김진현 교수는 “양 기관의 정보공유라는 큰 틀에서 본다면 보험자인 공단으로 진료비를 청구하는 것은 필요하다”면서도 “그렇다고 공단이 청구업무를 하거나 심사를 해야 한다는 의미는 아니다. 청구는 공단으로 하되 공단이 필요한 정보를 확보하는 즉시 청구자료 일체를 심평원으로 전달해 기존대로 심평원이 청구, 심사 업무를 해야 한다”고 말했다.

김 교수는 “원칙상으로 보험자에게 청구를 하고 보험자가 심사업무 위탁 등을 하는 것이 맞다”면서 “처음부터 심평원이 정보를 독점하지 말고 공단과 공유했으면 됐는데 그것이 해결되지 않다보니 정보의 흐름을 바꿔 공단으로 청구해 자격확인업무를 할 수 있도록 해야 한다는 주장이 나오는 것”이라고 설명했다.

의협 서인석 보험이사는 “공단이 사무장병원으로 인한 재정누수를 막기 위해 해야 할 일이 있다”면서 “관련 정보를 제공해 수사에 협조하는 역할과 적발된 기관의 부당이득금 환수 업무다. 공단은 환수를 강화하기 위해 노력해야 한다”고 강조했다. 최근 5년간 적발된 사무장병원의 환수금액이 4,668억원인데 이 중 실제 징수율은 단 8%(373억원)에 불과하다는 점을 지적한 것이다.

그럼에도 불구하고 공단 김종대 이사장은 지난달 23일 개인 블로그인 ‘김종대의 건강보험 공부방’을 통해 “연간 3,838억원에 달하는 재정누수를 야기하고 방대한 민원을 유발하는 진료비 청구심사지급체계 등 보험급여 결정구조를 개선해야 한다”는 점을 재차 강조했다. 김 이사장은 “이러한 문제를 수면위로 올려놨지만 외부에서는 조직이기주의나 밥그릇 싸움으로 보고 있어 답답하다”면서 “제도상의 문제는 근로여건을 저하시키고 직원들이 민원에 시달리게 하고 보험료도 새 나가고 있어 안타깝다”고 말했다.

김종대 이사장의 임기는 올해 11월로 끝난다. 그 이후에도 이같은 공단의 청구권 이관 주장이 계속될 수 있을지는 지켜봐야 할 일이다.