문재인 케어의 핵심인 비급여의 급여화를 위한 연도별 추진 로드맵이 공개됐다.

정부는 12조2,000억원에 달하는 전체 비급여 중에서 치료에 필요한 의과부분 비급여 5조7,000억원 규모를 5년에 걸쳐 단계적으로 급여화 할 예정이다. 이를 위해 파트별로 별도 협의체를 구성해 관련 학회 등과 지속적으로 적정 수가규모를 논의해 나간다는 계획이다.

보건복지부는 지난 17일 건강보험심사평가원 서울사무소에서 ‘건강보험종합계획 수립 및 비급여의 급여화 추진계획 설명회’를 개최하고 관련 학회들의 의견수렴에 나섰다.

복지부 예비급여·비급여관리팀 손영래 팀장은 “건강보험 보장성이 63%에서 올라가지 못하는 이유가 비급여 때문이라는 사회적 공감대가 형성됐다”면서도 “비급여의 급여화가 완전히 비급여를 없앤다는 것은 오해다. 원칙적으로 치료에 관한 것만 비급여로 전환하는 것으로 3,800개가 그 대상”이라고 설명했다.

손영래 팀장은 “전체 비급여 중에서 급여로 전환될 3,800개의 비급여는 4조에서 4조5,000억원의 규모로, 그 외에 1조5,000억원에서 2조원의 비급여는 치료보다는 기능개선이나 부차적 목적으로 사용돼 비급여로 남게 될 것”이라며 “그 외에 더 비급여로 남겨야 할 항목 등에 대해서 학회 등의 의견을 듣기 위해 자리를 마련한 것”이라고 말했다.

특히 이번 비급여의 급여화 과정에서 의료계의 수가 손실이 발생하지 않도록 보전해 준다는 원칙도 재차 강조했다.

손 팀장은 “비급여의 급여화라는 과감한 전환으로 보장성을 높임과 동시에 비급여의 금액 만큼 급여로 전환했을 때 비용을 보전하는 것을 동시에 구현할 것”이라며 “다만 그 비용을 관행수가 만큼 줄지, 다른 진료과목이나 필수행위에 대한 수가를 더 줄지는 학회들과 논의를 해야한다”면서 의료계의 적극적인 협조를 당부했다.

이어 “급여화는 5년간 계속적으로 논의해야 하므로 MRI, 초음파 등 별도 협의체를 구성해 운영하고 있으며 그 안에도 소협의체를 구성해 논의해 나갈 것”이라고 말했다.

등재비급여, 의료취약계층 질환 600여개부터 급여화

구체적으로 보험 적용이 되지 않는 등재비급여 항목 3,200여개(비급여 2.3조원, 행위 400여개, 치료재료 2,800여개)는 체감도 및 사회적 요구 등을 고려해 2022년까지 단계적으로 급여화가 진행된다.

우선 올해는 노인·아동·여성 등 의료취약계층 관련 질환을 중심으로 600여개 항목을 급여화 한다.

2019년에는 중증질환을 대상으로 다빈치로봇수술, 간섬유화 검사 등 240여개를, 2020년에는 척추·근골격계·통증질환에 대한 추간판내 고주파 열치료 등 1200여개, 2021년은 만성질환에 대한 알레르기, 당뇨병 검사 등 830여개, 2022년에는 안·이비인후과질환 등에 대한 평형기능검사, 눈 계측 검사 등 270여개 등 순으로 급여화를 추진한다.

이들 항목은 의료계 수렴을 통해 매년 급여화 대상이 조정될 수 있으며, 대한의사협회(비대위), 대한병원협회, 각 학회 및 개원의협의회 등과의 협의체를 2월부터 운영해 의견수렴을 거친다는 계획이다.

또 보험은 적용되지만 그 기준이 엄격해 비급여를 유발하는 기준비급여 항목 400여개(3,000억원)는 지난해 36개 항목에 이어 2020년까지 모두 급여기준을 확대할 예정이다.

먼저 올해는 감염관리, 응급·외상·화상환자, 외과질환, 정신과질환, 소아·여성질환, 중증 및 만성질환 관련 150개 항목을, 2019년에는 척추·근골격계질환, 재활질환, 내과질환 등 170여개 항목을, 2020년에는 경피적 척추성형술 등 수가산정 제한사항 등 70여개 항목이 대상이다.

이들 항목 중 임의비급여 등을 유발하는 급여기준을 일체 정비해 불필요한 비급여 발생을 차단하고, 횟수, 개수, 적응증 등 급여 범위 제한을 완화하고 그 이후에도 초과되는 급여 횟수나 개수에 대해서는 본인부담 80~90%를 적용한다는 방침이다.

예비급여로 전환되는 항목은 3~5년 후 재평가 후 지속여부를 결정할 방침이며, 모니터링 결과 비정상적인 증가 경향이 관찰 될 경우 심사를 유보하고 착오청구만 점검하는 형태로 진행한다. 이때 심사는 건별 개별 심사가 아닌 기관별 경향심사가 적용되며 새로운 비급여도 예비급여 또는 최대한 급여로 편입해 비급여발생을 최소화 할 예정이다.

뇌·혈관질환 MRI부터 2020년까지 급여

국민적 요구가 높은 MRI와 초음파에 대해서는 3년 내 모두 급여화가 이뤄질 예정이다.

먼저 MRI는 2017년 기준 8,000억원 규모로 추정됐는데, 근골격계(33.2%), 척추(32.1%) 순으로 많고 요양기관 종별로는 병원(44.3%), 종합병원(30.4%)의 비중이 높다.

복지부는 국민의 체감도와 재정소요를 고려해 2018년에는 뇌·혈관질환을 시작으로 2019년에는 복부·흉부에 대해, 2020년에는 척추·근골격계 순으로 급여화 할 예정이다. 의료기관간 MRI영상 정보 공유를 활성화 하기 위해 관련 수가 인상도 검토한다.

또 1조4,000억원 규모의 초음파는 상복부·하복부 초음파를 우선적으로 급여화할 예정이다. 초음파는 현재 여성생식기(23.1%), 복부(17.6%), 요양기관별로는 의원이 28%로 많다. 이에 마찬가지로 국민체감도와 재정소요를 고려해 상복부를 시작으로 2019년에는 여성생식기와 심장에대해, 2020년에는 흉부, 두경부, 근골격, 비뇨생식기, 혈관에 대해 급여화 한다.

대신 급여화 이후 비정상적인 의료 이용량 발생을 막기 위해 의료계와 협의하에 통제기전 등을 함께 마련할 계획이다.

그밖에 상급병실료는 오는 7월부터 2·3인실까지 급여로 전환하고, 2019년 중 1인실 입원이 필요한 환자에 대해 제한적으로 급여를 적용할 방침이다.

복지부는 이같은 계획을 토대로 의료기관의 손실이 발생하지 않도록 급여로 전환되는 비급여 총규모 만큼 보전해 준다는 방침이며, 이달 말까지 관련 학회의 의견을 수렴할 예정이다.