만성 통증은 질병에 수반되는 부수적인 증상이 아니라, 만성 통증 자체가 질병이라는 주장이 최근 힘을 얻고 있다. 따라서 만성 통증을 조절하기 위해서 단순 진통제를 투여하기보다는 보다 효과적으로 통증을 조절할 수 있는 약물 요법에 대한 관심이 커지고 있다. 특히, duloxetine은 기존의 만성 통증 치료제와 다른 독특한 작용 기전으로 효과적이고 안전하게 통증을 조절하는 약물로 각광 받고 있다. 또한 최근 개정된 OARSI 가이드라인에서는 골 관절염으로 인한 통증 조절에도 효과적이라고 권고한 바 있다. Duloxetine을 이용한 효과적인 만성 통증 조절 전략과 OARSI 가이드라인의 주요 개정 사항을 살펴보았다.<편집자주>
< Session I >
연자 박종일 (오케이참병원)
패널 김승환 (강북21세기병원), 김병찬 (금강병원), 김완호 (김완호정형외과), 박근민 (서울JS병원), 박승재 (안양샘병원), 오병학 (건양대병원), 최지호 (오케이참병원)
골 관절염의 비수술적 치료에 대한 OARSI 가이드라인① 박종일, 오케이참병원
무릎 골 관절염의 약물학적 또는 비 약물학적 치료 전략에 대한 2014 OARSI 가이드라인의 주요 내용을 살펴보겠다. OARSI 가이드라인 개발에는 총 10개국 13명의 전문가가 참여하였으며, 임상 연구 자료와 전문가 의견을 종합하였다. 이 가이드라인에서 제시한 치료 전략은 치료상 이익과 위험을 고려하여 적절함(appropriate), 불명확함(uncertain), 부적절함(inappropriate)으로 평가하였다. 골 관절염은 다음과 같은 총 4개의 군으로 나누어 치료 전략을 권고하였다; 동반 질환(당뇨병, 고혈압 등의 심혈관 질환)이 없는 무릎 골 관절염(knee-only OA without co-morbidities), 동반 질환이 있는 무릎 골 관절염(knee-only OA with co-morbidities), 동반 질환이 없는 다발성 골 관절염(multi-joint type OA without co-morbidities), 동반 질환이 있는 다발성 골 관절염(multi-joint type OA with co-morbidities).
각각의 치료 전략에 대한 권고 사항을 자세히 살펴보자. Acetaminophen은 동반 질환이 없는 무릎 골 관절염과 다발성 골 관절염 치료에는 적절하지만, 동반 질환이 있는 무릎 골 관절염과 다발성 골 관절염 치료에 대한 효과는 불명확하다. 걷기 등 땅에서 하는 운동은 4가지 유형의 모든 골 관절염 환자에게 적절하며, 이는 물에서 하는 운동과 적절한 체중 조절도 마찬가지이다. 반면, 초음파 치료에 대한 효과는 적절하지 않거나 불명확하며, hyaluronic acid 관절 내 주사도 무릎 골 관절염에 대한 효과는 불명확하며, 다발성 골 관절염 치료에는 적합하지 않다. Corticosteroids의 관절 내 주사는 모든 유형의 골 관절염 치료에 적합하지만 경구 chondroitin은 골 관절염의 증상이나 질병 조절(disease modification) 효과는 불명확하거나 적합하지 않다고 제시하였다. Diacerein과 glucosamine도 불명확하거나 적절하지 않다고 밝혔다. 경구 NSAIDs는 동반 질환이 없는 무릎 골 관절염 및 다발성 골 관절염 치료에는 적합하지만, 이를 제외한 다른 유형의 관절염에 대해서는 효과가 명확하지 않다. 이는 경구 COX-2 억제제도 마찬가지이다. 경구 마약성 진통제(opioids)는 모든 유형의 골 관절염에 대한 효과가 불명확하며, duloxetine은 동반 질환이 있는 무릎 골 관절염을 제외한 모든 유형의 골 관절염 치료에 적합하다고 되어 있다. 이를 요약하면 다음 그림과 같다(그림 1).
Discussion 1
김병찬: 이 가이드라인 대로 초진 환자에게 약물을 투여해도 되는가? 보험 급여에는 문제가 없는지?
김승환: 대부분의 골 관절염 환자들이 고령이고 동반 질환이 많기 때문에, 이 가이드라인 대로 약물을 투여해도 큰 문제는 없을 것 같다.
김완호: 간혹 약국에서 이 약을 조제할 때 항우울제라고 이야기하여 오해를 사는 경우가 있다.
박근민: Pregabalin 역시 간질에도 투여하는 약물이다. 적절한 복약 지도를 통해 환자가 오해하지 않도록 하는 것이 중요하다. OARSI 가이드라인에서 duloxetine에 대한 평가가 비교적 좋은 편이다. 실제 임상에서 경험하신 바는 어떠신지 궁금하다.
박종일: Duloxetine을 처방하면 1~2주 이내에 발생하는 오심, 구토 등으로 인해 힘들어 하는 환자가 많고, 졸음보다는 잠을 잘 자지 못하는 환자가 더 많은 편이다. 이런 과정에서 duloxetine 복용을 중단하는 환자들이 많다. 그래서 duloxetine을 3~7일분씩 처방하여 환자 반응을 보면서 치료한다.
김병찬: 제품 정보를 참조할 때 duloxetine 30mg을 초기용량으로 7일간 투여한 후 증량하면 되겠다고 생각했는데, 실질적으로 그런 문제가 있다면 환자를 좀 더 자주 모니터링해야 할 것 같다.
박종일: 처음에 duloxetine을 처방할 때 오심이나 구토, 불면증, 변비 등이 나타날 수 있고, 그에 따른 용량 조절이나 약물 추가 등 적절한 대응을 해줄 수 있음을 환자에게 충분히 설명해 주어야 한다. 많은 환자들이 약물 복용과 동시에 통증이 현저히 호전될 것으로 기대하지만, 실제로는 그렇지 않을 수 있다. Duloxetine을 꾸준히 2주간 복용한 환자들은 대부분 장기 복용에 성공하는 편이다.
김완호: 오심, 구토를 완화하기 위해 metoclopramide를 함께 처방하지는 않는가?
박종일: 그렇지 않다.
오병학: Duloxetine 처방 환자의 약 절반 정도가 어지러움증을 호소하는 편이다.
최지호: 보고된 바에 따르면 통계적으로는 duloxetine 투여 시 어지러움증 발생률은 tramadol 제제와 비슷한 수준이다.
박승재: Duloxetine을 신규 환자에게 필요할 경우 처방하고 있고, 약물에 대한 내약성이 좋다면 꾸준히 투여하고 있다. 섬유근육통 환자에게 duloxetine을 많이 처방하시는지 궁금하다.
박종일: 저는 주로 골 관절염 환자들에게 처방하고 있다. 1~2주만 잘 견디면 내약성은 우수한 편이다.
오병학: 통증은 많이 호전되지만 어지러움을 호소하는 환자가 종종 있다. 약물을 처방하기 전에 그에 대해 환자에게 충분히 설명을 해야 한다. 오늘 좌담회를 통해 duloxetine에 대한 유용한 정보를 많이 얻을 수 있어서, 앞으로 환자 치료에 보다 적극적으로 활용할 수 있을 것 같다.
< Session II >
연자 최현 (마음따뜻한정형외과)
패널 서범석 (튼튼병원), 오연철 (튼튼병원), 윤영현 (참튼튼병원), 이문 (참튼튼병원), 이용재 (호원병원), 정재호 (튼튼병원), 조현민 (튼튼병원)
골 관절염의 비수술적 치료에 대한 OARSI 가이드라인② (최현, 마음따듯한정형외과)
OARSI 가이드라인은 10개국의 정형외과 전문의 13명이 제정한 골 관절염의 비수술적 치료에 대한 가이드라인이다. 이 가이드라인에서는 치료상 이익과 위험을 1점부터 10점까지 점수화하여 7~9점까지는 적합함(appropriate), 4~6점까지는 불명확함(uncertain), 1~3점까지는 부적절함(inappropriate)으로 평가하였다. 땅에서 하는 운동은 모든 유형의 골 관절염 환자에게 위험보다는 치료상 이익이 더 크므로 ‘적합함’으로 권고하였다. 수영을 비롯한 물에서 하는 운동은 장기적으로 관절 기능이나 삶의 질 향상에는 도움이 되지만 통증 완화에는 크게 도움이 되지 않는다고 밝혔다. 물에서 하는 운동은 모든 유형의 골 관절염 환자에게 적합하며, 이는 체중 조절도 마찬가지이다. 초음파 등을 이용한 물리 치료는 무릎 골 관절염에 대한 효과는 불명확하고, 다발성 골 관절염 치료에는 적합하지 않다고 밝혔다. Hyaluronic acid의 관절 내 주사의 무릎 골 관절염 치료 효과는 불명확하고, 다발성 골 관절염 치료에는 적합하지 않다. 그러나 corticosteroid의 관절 내 주사는 hyaluronic acid보다 단기 치료 효과가 월등히 우수하며, 모든 유형의 골 관절염 치료에 적합하다고 제시하였다. 경구 제제인 chondroitin은 골 관절염의 증상 조절 효과는 불명확하고, 질병 조절 효과는 적절하지 않다. Diacerein은 모든 유형의 골 관절염 치료 효과가 불명확하며 glucosamine도 증상 조절 효과는 불명확하고 질병 조절 효과도 적절하지 않다. Acetaminophen은 동반 질환이 없는 무릎 골 관절염 환자나 다발성 골 관절염 치료에는 적합하나 동반 질환이 있는 골 관절염 치료 효과는 불명확하다. 경구 NSAIDs는 동반 질환이 없는 골 관절염 치료에는 적합하지만, 중등도 위험의 동반 질환이 있는 골 관절염 치료 효과는 불명확하며, 고위험군에는 적합하지 않다. COX-2 저해제 역시 동반 질환이 없는 골 관절염 치료에 적합하다. 경구 마약성 진통제는 모든 유형의 골 관절염 치료 효과가 불명확하며, duloxetine은 동반 질환이 없는 무릎 골 관절염, 동반 질환이 있거나 없는 다발성 골 관절염 치료에 모두 적합하다(그림 2).
Discussion 2
서범석: 당뇨병성 신경병증성 통증, 특히 저림 증상이 심한 환자에게 duloxetine을 저녁에 1정 복용하도록 처방하는데 매우 효과적이었다. 극심한 통증을 호소하는 일부 환자에게 duloxetine/ gabapentin 병용 요법이 큰 도움이 되기도 하였다.
최현: 3년 전 척추 수술을 받은 환자가 수술 부위의 협착으로 인해 극심한 통증을 호소하였다. 이러한 환자의 통증 조절에도 duloxetine/gabapentin 병용 요법이 도움이 될지 궁금하다.
이용재: 환자가 수술을 거부한다면 통증 조절을 위한 약물 요법을 고려할 수 있겠으나, 통증의 원인이 되는 협착 부위에 대한 치료가 우선되어야 할 것이다.
윤영현: 당뇨병 환자에게 duloxetine을 처방할 때 보험 급여 기준상 주의해야 할 점이 있는가?
오연철: 당뇨병 환자의 신경병증성 통증 치료제는 1가지 약제만 보험 급여가 인정되므로, 2가지 이상을 처방할 때에는 나머지 의약품에 대한 약제비는 환자가 부담해야 한다.
윤영현: NSAIDs와 duloxetine을 함께 처방할 때도 그러한가?
오연철: 그 경우에는 두 약물 모두 보험 급여가 인정된다. 당뇨병 환자의 신경병증성 통증 치료제로 duloxetine과 gabapentin을 병용할 때에는 둘 중 1가지만 보험 급여가 인정된다. 단, 골 관절염 환자에게는 duloxetine/gabapentin 병용 요법도 보험 급여가 인정된다.
정재호: Duloxetine/gabapentin 병용 요법이 gabapentin 단독 요법보다 통계적으로 유의한 수준은 아니지만 진통 효과가 우수하다는 보고가 있고, 최근에는 gabapentin이나 pregabalin에 잘 반응하지 않는 환자에서 duloxetine이 효과적이라는 연구가 발표되기도 하였다.
최현: 정형외과에서는 골 관절염보다는 신경병증성 통증 치료를 위해 duloxetine을 주로 처방한다.
조현민: 정확하게 표현하면 골 관절염으로 인한 통증 조절을 위해 duloxetine을 처방하는 것이다.
오연철: 최근에는 만성 요통(chronic low back pain)도 단순한 통증이 아니라 신경병증성 병인을 갖고 있는 질환이라는 보고가 많다. 저는 개인적으로 고령의 만성 요통 환자에게 duloxetine을 함께 처방하고 있는데, NSAIDs만 과량 처방하는 것 보다는 효과적이다.
서범석: Tramadol/acetaminophen 복합제는 거의 처방하지 않고 있는데, 제가 직접 복용해보니 어지러움증과 오심이 매우 심했다. Duloxetine은 5년 전부터 처방하고 있는데, 특히 당뇨병 환자에게 효과적이었다. 당뇨병 환자가 아니더라도 복용 초기 나타날 수 있는 부작용에 대해 환자에게 충분히 설명하면 장기적으로 복용할 수 있다.
최현: Tramadol 제제의 부작용이 duloxetine보다 훨씬 많다.
이문: 아침에 NSAIDs를, 저녁에 duloxetine을 복용하도록 처방하는 것도 효과적일 것 같다.
< Session III >
연자 선승덕 (선정형외과)
패널 곽봉준 (선정형외과), 차기용 (예스병원), 최진구 (선정형외과), 홍윤석 (예스병원), 황은천 (예스병원)
Duloxetine의 임상적 유용성 (선승덕, 선정형외과)
Duloxetine은 SNRI(serotonin norepinephrine reuptake inhibitor)로서, 통증 전달의 하행로(descending pathway)에서 serotonin과 norepinephrine의 재흡수를 균형있게 억제하여 통증을 감소시키는 약물이다(그림 3).
골 관절염 치료를 위한 약물 요법 이외의 치료법은 어떤 것들이 있는지 살펴보자. 충격파는 무릎 골 관절염 환자 치료 등에 많이 쓰이고 있는데, 핵심은 자극의 기계적 전달(mechanotransduction)이다. 우리가 느끼지는 못하지만 지구 중력은 근육과 뼈, 관절을 단단히 하는데 매우 중요한 역할을 한다. 최근에는 세포막에 존재하는 integrin이라는 수용체(mechano-receptor)가 중력이나 외부에서 가해지는 압력을 감지하는 것이 밝혀졌다. 운동을 하면 근육이 발달하고 관절면도 훨씬 단단해지는데, 외부에서 인위적으로 충격파를 가함으로써 integrin을 자극하고 운동을 하는 것과 유사한 효과를 얻을 수 있음에 착안한 치료법이 바로 충격파 요법이다. ‘기계적 전달(mechanotransduction)’은 외부에서 가해진 충격파(기계적 자극)가 integrin에 의해 세포 신호 전달로 변환되고 관절에도 영향을 미치게 되는 것을 의미한다. 충격파 요법은 골 관절염으로 인한 통증 보다는 지지대 통증(retinaculum pain)에 가장 효과적이다. 일부 초기 골 관절염 환자에게도 효과적이며, 연골(cartilage) 통증 환자에서도 60~70% 정도는 치료 반응이 좋다.
환자 케이스를 살펴보자. 80세 남자 환자인데, 양 쪽 무릎의 통증으로 내원하였다. 이 환자에게는 hyaluronic acid와 triamcinolone 관절 내 주사를 6개월마다 약 3년간 투여해오고 있는데, 상당히 효과가 좋은 편이다. Steroid도 필요에 따라 적절히 투여하면 안전하고 효과적으로 투여할 수 있다. 다음은 중년 여성 환자인데, 무릎 통증을 호소하였다. 이 환자가 통증을 느끼는 부위는 건염(tendonitis)이 호발하는 부위이다. 이런 부위에도 steroid 관절 내 주사는 꽤 효과적이다.
Discussion 3
홍윤석: Serotonin과 norepinephrine은 통증 전달의 하행로(descending pathway)에만 존재하는 신경 전달 물질인가?
차기용: SSRI(selective serotonin reuptake inhibitor)는 serotonin에만 작용하므로 통증 조절 효과가없고 우울 장애 개선 효과만 있지만, SNRI는 norepinephrine에도 작용하므로 우울 장애와 더불어 통증 조절 효과도 있다는 차이가 있다. Serotonin과 norepinephrine은 시상하부(hypothalamus)에 있는 주요 신경 전달 물질이다.
선승덕: 시상하부 하행로의 주요 신경 물질은 acetylcholine인데, duloxetine은 그 중에서 serotinin과 norepinephrine의 재흡수를 선택적으로 억제하여 진통 작용을 발휘한다. 무릎 뒤 쪽의 통증을 호소하는 환자에게는 TBR nerve를 차단하기 위해 lidocaine 0.3~0.5%를 생리식염수에 희석하여 steroid와 함께 관절 내 주사하는데 2~3회 주사하면 상당히 효과적이다.
황은천: 최근에는 무릎 신경(geniculate nerve)을 차단하는 치료법도 활용되고 있다. 이 치료법은 8개월 정도 유지한다.
최진구: 주로 수술을 거부하는 노인 환자에서 무릎 신경 차단술이 효과적이다.
선승덕: 진통 효과가 애매한 환자들이 일부 있는데, 이런 환자들에게 증량을 고려하게 된다. 이 때 1회 투여하는 용량을 2배로 늘려야 하는지 아니면 저녁에 1회 더 복용하도록 해야 하는지 고민스럽다. Pregabalin은 증량한 후 유의한 진통 효과가 나타나는 환자들도 있다. Duloxetine은 어떻게 증량하는 것이 효과적인가?
곽봉준: Pregabalin이나 duloxetine은 처음부터 필요한 용량만큼 투여하기는 어렵고, 이상반응 발생을 최소화하기 위해 30mg 저용량으로 시작하여 2주 후 60mg으로 증량하고 있다. 초기 용량 투여 시 낮 시간에 졸음이 있는지 없는지를 고려하여 아침에 복용하는 용량을 늘리거나 아니면 저녁에 30mg을 복용하도록 한다. 골 관절염 통증에는 60mg까지 투여하고, 신경병증성 통증에는 60~120mg까지 투여할 수 있으며 섬유근육통에는 120mg까지 투여해야 효과적이다.
홍윤석: 그 용량을 1회에 다 복용하도록 하는가?
곽봉준: 1회에 다 복용하기보다는 2회에 걸쳐 나누어 복용하도록 하고 있다.