[청년의사 신문 청년의사]
김용철
서울대의대 마취통증의학과통증 치료실이란 약물치료 이 외에도 다양한 신경블록, 고주파열응고술, 척수자극기 삽입술, 지주막하강내 지속 약물주입기 삽입술, 경피적 척추 성형술, 경막외 내시경술, 다양한 디스크내치료 등의 중재적 통증치료요법을 치료의 근간으로 하여 여러 가지 급, 만성 통증은 물론 암성 통증 등 다양한 통증의 진단과 치료를 하는 곳으로서 내, 외과적 치료로만 완치될 수 있는 질환에 의한 통증을 제외하면 어떠한 부위의 어떠한 통증도 대상이 될 수 있다고 할 수 있으며 특히 고식적인 치료에 반응이 별로 없는 통증의 경우, 좋은 효과를 보는 수가 많다.
신경블록을 정의하면, ‘뇌척수 신경과 뇌척수 신경절 또는 교감신경절 및 이들이 형성하는 신경총을 향하여 블록침을 주입하여 직접 또는 주변부에 국소마취제나 신경파괴제를 주입함으로써, 신경의 전달 기능을 일시적으로나 영구적으로 블록하는 방법’이라고 할 수 있다.
신경블록요법의 의의는 첫째 통각전달로의 블록으로 통증을 완화 내지 소실시킬 수 있고, 둘째 침해자극으로 인해 야기된 교감신경 및 운동신경이 흥분하여 침해부위와 그 주변의 혈관 수축, 근 연축, 국소 혈류저하로 산소가 결핍되어 이상대사가 진행되어 국소에 발통물질이 생성되고 다시 침해수용기의 감수성이 증가하는 악순환의 고리를 끊을 수 있어 통증을 경감 혹은 소실시키는 것이다. 또한 약물치료와 함께 시행 시에 상승효과를 가져올 수 있고 복용하는 약물의 용량이나 종류를 줄일 수 있다는 장점이 있다.
이러한 신경블록법은 목적에 따라 통증의 원인을 감별하기 위한 진단적 신경블록법, 신경파괴제나 고주파열응고술 전에 예후를 가늠하기 위한 예후 판정성 신경블록법, 수술 전에 선제 진통을 하기 위한 예방적 신경블록법, 그리고 치료적 신경블록법으로 크게 4가지로 구분할 수 있다.
임상에서 사용되는 신경블록요법은 아래 Table 1과 같이 대개 20여 종류 정도이다. 신경블록의 적응은 국소적인 지각 저하나 마비, 국소적 근이완, 국소적 혈류 증가가 요구되는 모든 질환에 적용하는 것이 가능하다. 그렇지만 신경블록으로 모든 통증치료에 대응할 수 없기 때문에 필요하면 언제나 다른 임상들과의 협진을 염두에 두어야 할 것이다.(표 참고)
대표적인 중재적 통증치료법을 간략히 아래에 설명하고자 한다.
1. 경막외블록(epidural nerve block)
통증 치료실에서 가장 많이 이용되는 중재적 통증 치료방법이며 해부학적 위치에 따라 경부, 흉부, 요부 및 미추부 경막외 블록으로 구분할 수 있다.
2. 성상신경절 블록(stellate ganglion block)
경, 흉부 교감신경 블록(C6,7,T1)으로 C6 횡돌기 위치에 국소마취제를 약 6-8 ml를 주입하여 시술한다. 적응증은 레이노드씨 질환, 색전증, 메니에르 증후군, 급성 대상포진과 대상포진후 신경통 등으로 매우 광범위하게 사용된다.
3. 견갑상신경 블록 (suprascapular nerve block)
견관절 및 그 주변의 통증에 대한 신경블록법으로 오십견 등의 견통 환자에서 통증유발점을 비활성화 시킨 후 운동요법의 보조로 유용하게 이용된다.
4. 후두신경 블록(occipital nerve block)
후두부의 통증치료 및 진단에 이용되며 후두부 긴장성 두통과 후두부 신경통에 가장 확실한 치료법이다. 후두신경블록으로 치료되지 않은 경추성 두통은 스테로이드와 국소마취제를 병용하여 경추 경막외 블록이나 후지내측지 블록 등을 다음 치료법으로 생각해야 한다.
5. 늑간신경 블록(intercostals nerve block)
늑골 골절 시의 통증 관리에 가장 효과적인 방법이며 흉부 타박상이나 급성 늑막염, 흉곽동요(flail chest) 등의 통증치료에도 효과가 있으며 내장통과 복벽통증의 구별에도 이용된다. 부작용은 기흉, 국소마취제의 전신독성, 저혈압(central spread of solution) 등이 있다.
6. 요부교감신경 블록
(lumbar sympathetic nerve block)
척추와 직접 관련된 통증에는 효과가 없으며 복합부위통증증후군, 하지의 혈행 장애서 통증에 효과가 있다.
7. 교감신경총 블록
복강신경총 블록(celiac plexus block), 내장신경블록, 하장간막신경총블록, 상하복신경총블록, 외톨이 신경절 블록 등의 다양한 블록이 주로 악성종양에 의한 통증이나 급만성 췌장염 환자들에게 시술되며 이러한 블록에 효과를 보이는 경우는 신경파괴제나 고주파열응고술을 이용한 영구적인 신경파괴요법을 시행한다.
8. 통증유발점 주사, 근육내자극술 인대강화 치료
근골격계 질환의 치료를 위해서 단독 혹은 병합요법으로 시술한다.
9. 고주파열응고술
장기간 제통효과를 가져오기 위해 과거에 신경파괴제를 이용하여 신경파괴술을 시행하였으나 최근에는 고주파치료술로 안전하게 시술을 하고 있다. 고주파치료술로는 신경파괴가 있는 고주파열응고술과 신경파괴가 없는 박동성고주파술이 있다. 신경파괴제를 이용한 신경파괴술은 효과가 확실하다는 장점이 있으나 약물이 원치 않는 신경으로 흘러가 합병증을 유발하는 경우가 종종있고 고주파치료법은 원치 않는 신경 파괴가 없이 바늘 주위에서만 병소가 만들어지지만 기술을 요하고 불충분한 병소가 만들어지는 경우가 종종 있으며 효과 판정을 확실히 하기 위해서는 약 한 달간 기다려봐야 한다는 단점이 있다.
10. 경막외내시경술(epiduroscopy)
경막외 천자에 실패하거나 경막외강 내의 반흔조직에 의한 신경근 압박으로 요통이 지속적으로 발생하는 환자에서 경막외내시경을 천골열공을 통하여 경막외강에 넣어 눈으로 확인하면서 기계적으로 유착박리술을 시행하고 생리식염수를 주입하여 통증유발물질들을 씻어내고 반흔 부위에 직접 약제를 투입하는 방법이다. 시술전에 경막외 조영술로 유착부위를 미리 확인하고 이러한 정보를 환자의 임상증상과 연관시켜 유착박리할 목표부위를 미리 정하는 것이 좋다. 시술 후 카테타를 병소 부위에 정확히 거치시켜 3일간 약제를 주입할 수도 있다.
최근에는 경막외내시경술이 비교적 의료비용이 고가 이므로 Lacz 카테터나 Navi Cath를 이용한 치료법들도 사용 중에 있다.
11. 선택적 척수신경 블록
한두 개의 척수신경이 자극되는 경우는 선택적 척수신경 블록을 하여 좋은 효과를 가져올 수 있다. 경추간공 선택적 척수신경 블록을 시행하면 신경근 뿐만 아니라 경막외강으로도 약제를 주입할 수 있다.
12. 척수자극기 삽입술
주로 복합부위통증증후군이나 척추수술후통증증후군 등의 난치성 통증 환자에서 시술하며 최근에는 여러 타입의 전극과 배터리들이 개발되어 높은 성공률을 보여주고 있다. 배터리는 약 3∼5년 마다 교체하여야 하나 최근에는 재충전형 배터리가 개발되어 사용되고 있다.
13. 지주막하강 내 지속 약물주입기 삽입술
척수자극기 삽입술을 포함한 다양한 중재적 치료에도 극심한 통증이 지속되는 환자들 중에서 마약제제에 반응이 좋은 환자들이 주 대상이며 여명이 3개월 이상 남은 암성통증 환자가 가장 좋은 적응증이며 복합부위통증증후군이나 척추수술후통증증후군 등 환자에서도 성공적으로 시술되기도 한다. 경구 복용 마약제제의 1/300 정도의 용량으로 같은 효과를 보임으로써 마약제제의 부작용이 현저히 적고 약 3개월에 한 번씩만 약제를 채워주면 되는 장점이 있으나 보험적용이 안되 의료비가 많이 든다는 점이 단점이다.
14. 경피적 척추 성형술 및 천골 성형술
약 30분 정도의 짧은 시간에 풍선을 이용하여 척추체의 높이를 복원시켜서 치료하는 시술법으로 그 제통 효과가 매우 뛰어나고 척추기형을 방지하여 환자들의 만족도가 매우 높은 시술법으로 시멘트의 누출 위험도 거의 없어 매우 안전한 시술법이다. 전이성 골종양이나 골다공증성 척추체 압박골절에 주로 시술된다. 또 최근에는 천골 골절환자에서의 통증치료에 천골 성형술도 시행되고 있다.
15. 다양한 디스크 내 치료
수술을 하지 않고 간단히 디스크 내 치료를 하는 방법들이 최근 각광을받고 있으며 적응증에 따라 다양한 치료법들을 선택하여 사용할 수 있다. 내시경적 디스크 적출술, 디스크 내 고주파열응고술, nucleoplasty, decompressor 등이 통증클리닉에서 시술되고 있다. ■