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"항응고+항혈소판 2제요법, 와파린 시대엔 생각치 못했던 일"서울의대 강현재 교수, 엘리퀴스 AUGUSTUS 연구의 임상적 의의 강조
  • 김윤미 기자
  • 승인 2019.04.16 06:00
  • 최종 수정 2019.04.16 06:00
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"엘리퀴스의 이번 AUGUSTUS 연구는 기정사실화 돼 있던 와파린 대비 NOAC의 출혈 위험 감소는 물론, 급성관상동맥증후군(ACS)/경피적관상동맥중재술(PCI)를 동반한 심방세동 환자의 급성기 치료 3제요법에서 2제요법으로의 전환을 뒷받침해주는 강력한 근거를 제시했다."

서울대학교병원 순환기내과 강현재 교수

서울대병원 순환기내과 강현재 교수는 지난 15일 코트야드 메리어트 서울 남대문 호텔에서 개최된 '엘리퀴스(성분명 아픽사반)' 기자간담회에서 AUGUSTUS 연구의 임상학적 의의를 설명했다.

AUGUSTUS 연구는 PCI 시술을 시행한 관상동맥질환 환자군 또는 치료 방법과 관계없이 ACS을 동반한 비판막성 심방세동 환자 4,614명을 대상으로 실시된 엘리퀴스와 비타민 K 길항제(와파린), 그리고 아스피린과 위약의 주요 출혈 또는 임상적으로 유의한 비주요 출혈 결과를 비교하기 위한 2 X 2 방식의 다국적, 다기관, 전향적, 무작위 임상시험이다.

2제 요법은 경구용 항응고제에 아스피린 또는 P2Y12 억제제를 추가하는 경우로 정의되고, 아스피린과 P2Y12 억제제를 모두 추가하는 것을 '3제요법'으로 정의한다.

2018년 대한부정맥학회가 발표한 심방세동 치료 가이드라인에 따르면, 관상동맥질환과 심방세동이 같이 있는 경우는 항혈소판 약제와 경구용 항응고제(NOAC 혹은 와파린)를 사용해야 한다. 하지만 가이드라인에서는 경구용 항응고제에 항혈소판 약제를 추가하는 것은 불가피하게 출혈의 위험성을 증가시키므로 장기간의 3제요법은 피할 것을 권고하고 있다. 때문에 해당 환자에서 3제요법을 언제까지 진행해야 할지는 학계에 남겨진 숙제였다.

AUGUSTUS 연구는 ▲항응고+항혈소판(클로피도그렐+아스피린) 치료에서 항응고제로서 NOAC과 비타민 K 길항제(와파린)의 비교 평가 ▲항응고(엘리퀴스 혹은 와파린)+항혈소판 3제요법에서 아스피린을 뺀 2제요법으로도 출혈 위험과 효능을 유지할 수 있을지를 평가했다.

그 결과, 이중 또는 단독 항혈소판 요법과 무관하게 P2Y12 억제제(클로피도그렐)를 투여 받은 환자에서 엘리퀴스 치료군은 와파린 치료군 대비 치료 6개월차에 출혈 사건의 발생 위험을 31% 감소시켰다.

또한 엘리퀴스와 와파린 상관 없이 아스피린을 포함한 3제요법을 시행한 치료군에서 6개월 차에 주요 출혈 또는 임상적으로 유의한 비주요 출혈이 나타난 환자 비율이 2제요법 치료군 대비 유의하게 높은 것으로 나타났다.

즉, NOAC은 ACS/PCI 동반 심방세동 환자의 항응고+항혈소판 치료에서 와파린 대비 출혈 위험을 31% 감소시켰으며, 이와는 독립적으로 아스피린을 뺀 항응고(NOAC 혹은 와파린)+항혈소판(클로피도그렐) 2제요법은 3제요법 대비 출혈 위험을 낮추면서도 효능을 지속할 수 있다는 결과를 얻은 것이다.

서울대병원 강현재 교수는 "심평원 데이터를 분석한 결과, 경피적관상동맥중재술 시술을 시행한 국내 심방세동 환자수는 성별과 관계없이 2006년 2,140명에서 2015년 3,631명까지 꾸준하게 증가한 것으로 나타났다"며, "이 데이터를 살펴보면 국내에 AUGUSTUS에 포함된 환자군이 상당수 존재하는 것으로 보이지만, 이 환자들에 항응고+항혈소판 병용요법은 잠재적 출혈 위험을 높일 수 있다는 우려 때문에 치료 받는 환자의 수는 적었다"고 설명했다.

이어 "이번 AUGUSTUS 연구는 NOAC이 와파린 대비 출혈 위험을 감소시킨다는 사실을 다시 한번 입증한 것은 물론, ACS/PCI를 동반한 심방세동 환자의 초치료에서 기존 '클로피도그렐+아스피린+항응고제' 3제요법에서 아스피린을 뺀 '클로피도그렐+엘리퀴스' 2제요법만으로 출혈 위험은 줄이면서도 치료 효과는 유지할 수 있다는 것을 입증한 강력한 근거"라고 의의를 전했다.

강 교수는 특히 "와파린 시대에서는 생각치 못한 일이지만 NOAC 사용이 보편화됨에 따라 가이드라인은 출혈 위험을 최소화하는 방향으로 변화하고 있으며, 이번 AUGUSTUS 연구 결과는 이에 힘을 실어주는 임상 결과"라고 강조하며, "현재까지는 ACS/PCI를 동반한 심방세동 환자에서 초기 한달까지는 출혈 위험이 높더라도 기존 3제요법이 사용되고 있지만 점차 2제요법으로 전환되며 그 기간도 앞당겨질 것으로 예상하고 있다"고 피력했다.

김윤미 기자  kym@docdocdoc.co.kr

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