건강보험심사평가원이 건강보험과 민간의료보험 연계 필요성을 다시 한번 강조했다. 하지만 실손의료보험 진료비 심사 업무에는 관심이 없다고 분명히 선을 그었다.

건강보험 보장성 강화로 민간보험이 반사이익을 얻고 민간보험 보장 영역에 따라 진료 행태가 달라지는 만큼 전체 국민 의료비와 건강보험을 효율적으로 관리하기 위해서라도 통합 관리 체계가 필요하다는 지적이다.

심평원 허윤정 심사평가연구소장은 4일 서울 서초구 심평원 서울사무소에서 기자간담회를 열고 연구소에서 진행하고 있는 실손보험 관련 업무를 설명하면서 이같이 말했다. 심사평가연구소는 HIRA 정책동향 최근호(11~12월)에서 실손의료보험 관리 전략을 주요 이슈로 다루면서 공·사보험 연계 필요성을 강조한 바 있다.

허 소장은 건강보험 보장성 강화 정책에도 불구하고 6월 기준 국민의 65% 정도가 민간보험에 가입하고 국민의료비 중 가계 직접 부담 비율도 2010년 36.0%에서 2016년 33.4%로 증가한 원인을 분절된 관리 체계에 있다고 했다.

정부 차원에서 건강보험-민가보험 연계법 제정을 추진하는 이유도 여기에 있다는 게 허 소장의 설명이다. 현재 국회에는 관련 법 4건이 발의돼 있다.

허 소장은 건강보험과 민간보험 간 상호작용으로 과도한 비급여 행위가 발생하고 보험사 약관에 따라 의료 행태가 변화하는 등 부작용이 발생하고 있다고 지적했다.

통원은 1회 30만원, 입원은 연간 5,000만원이라는 실손보험 표준약관 보장한도로 인해 외래에서 가능한 MRI 검사를 입원진료로 전환하는 사례를 부작용 예로 들었다.

심사평가연구소가 2013년부터 2017년까지 전체 MRI 입원과 3일 이내 단기입원, 척추질환의 MRI 단기입원을 분석한 결과, 2017년 전체 MRI 입원 건은 2013년 대비 1.2배, 진료비는 1.4배 증가했다. 반면, 같은 기간 MRI 단기입원 건은 1.4배, 진료비는 1.6배 증가했다.

“건보-민보 상호작용 분석 위해 자료연계 필수”

허 소장은 “부정적인 사례를 설명한 것으로 모든 의료기관이나 의료인이 이렇게 하고 있다는 게 아니다. 그런 사례들이 확인되고 건강보험에도 영향을 주기에 논의해봐야 한다는 의미”라며 “비급여 자료 부재로 건강보험 청구자료를 통해 공·사보험 상호작용에 대한 개연성 추정만 가능한 상황이다. 민간보험 자료와 연계하면 상호작용에 대한 정확한 분석이 가능하다. 상호작용 분석을 위해서는 민간보험 자료연계는 필수”라고 강조했다.

허 소장은 “그동안 정부가 추진한 건강보험 보장성 강화로 민간보험사가 가입자에게 지출했어야 하는 돈이 줄었다. 그만큼 건강보험에서 부담했다”며 “지금의 구조를 그대로 둔 채 건강보험 보장성이 획기적으로 늘면 건강보험 지출은 늘고 민간보험 지출은 줄게 된다. 하지만 가입자는 양쪽에 보험료를 계속 내야 하는 이중 부담이 있다”고 지적했다.

허 소장은 “구조적인 문제를 풀기 위한 게 건강보험-민간보험 연계법”이라며 “의료비 지출이 실손보험 때문에 늘어나는 구조적인 문제를 간과할 수 없다. 심평원은 이런 구조적이고 정책적인 한계를 돌파할 수 있도록 정책 지원 역할을 하고 있다”고 했다.

“공적 성격 없는 실손보험 진료비 심사에 관여할 계획 없다”

일각에서 제기되는 실손보험 진료비 심사 업무 위탁 가능성에 대해서는 그럴 생각이 전혀 없다고 일축했다.

허 소장은 “실손보험 진료비 심사는 심평원과 무관하다. 심평원이 현재 자동차보험 진료비 심사를 하는 이유는 자보는 책임보험이라는 공적인 성격이 있기 때문”이라며 “공적 보험과 무관한 실손보험 심사에 심평원이 관여할 계획은 없다”고 말했다.

허 소장은 “다만, 관리 운영이나 소비자 권익 보호를 위해서라는 심평원이 (민간보험사에) 컨설팅을 하거나 방법론을 설명하는 등 전문적인 역할은 할 수 있다. 하지만 심사는 전혀 무관하다”고 거듭 강조했다.

그는 “국정기획자문위원회에서도 이 문제에 대한 논란이 없었던 것은 아니다. 하지만 건강보험과 민간보험은 무관하다고 했다”며 “이 부분에 대해서는 정부나 청와대, 국무조정실, 심평원 모두 이견이 없다”고도 했다.

한편, 심평원 심사평가연구소는 오는 5일 국민건강보험공단 건강보험정책연구원과 함께 ‘공사의료보험 협의 증진을 위한 민간의료보험 이해’라는 주제로 연세대 원주의과대학 루가홀에서‘건강보험연구협의체 제2회 공동 세미나’를 개최한다.