강명신의 NYT읽기

오바마 대통령은 최근 JAMA 특별기고를 통해 공화당의 표 없이 채택한 Patient Protection and Affordable Care Act(ACA로 약칭)의 결과를 요약하고 개선안을 제안했다. 1965년 존슨 대통령의 메디케어와 메디케이드 도입 이후 가장 중요한 의료개혁인 ACA는 의료의 접근도와 구매가능성(affordability), 질(quality)을 높이기 위한 개혁이었다고 규정했다. 오바마는 오바마케어가 의료보험시장의 개혁과 연방정부의 재정지원을 통해 국민의 의료접근도, 재정안정도 및 건강수준을 높이는 결과를 내놓았다고 요약했다.


의료보험 미가입자수가 2010년 4,900만에서 2015년에 2,900만으로 감소했지만, 오바마는 아직도 보험구매를 못하는 국민이 다수라고 했다. 이에 대해 오바마는 총비용이 당초 예상보다 사실상 적게 들었으니, 당초 예상액 수준으로 지출해서 연방의 재정지원을 늘리는 방안을 추진해야 한다고 주장했다.

특히 오바마는 전보다 분명하게, 메디케어와 같은 공보험을 정립해서 경쟁이 제한적인 지역에서 사보험과 경쟁하게 해야 한다는 입장을 밝혔다. 가입자들이 한두 개 보험자 중에서 구매를 할 수밖에 없는 카운티에 공보험 옵션을 추가함으로써, 소비자들이 보다 비용-효과적인 의료이용을 하게 하자는 것이다. 그러나 비평가들은 메디케어와 같은 정부프로그램으로 보험자간 경쟁이 취약한 일부 지역에서 선택지를 늘린다고 뭐가 나아질지 의문을 제기한다. 결국 보조금을 늘리거나 해서 보험자들에게 보험을 팔기에 매력적인 시장으로 만들어야 한다는 것이다. 저비용의 보험을 도입해서 경쟁을 시키면 보험자들을 정직하게 하는 데에 도움이 될 거라는 이론은 있다. 그런데, 그런 정부프로그램은 가격을 협상하는 대신 지정함으로써 의사와 병원에 나가는 지출은 줄이는 이점은 있겠지만, 그렇게 해서 사보험자보다 너무 낮은 가격으로 진입하는 시장에 보험자가 왜 남아있겠느냐는 것이다. 결국 보험자들의 입장에서는 시장으로부터 모두를 내모는 방식이라는 것이다.

민주당이 집권할 경우 이 방향으로 가리라고 예상되는 가운데 정치적 지지를 얻을 수 있을지는 의문이다. 샌더스는 ‘Medicare for All’ 즉, 단일보험자 의료개혁안 (single-payer health care plan)을, 힐러리 클린턴은 50세 또는 55세 이상으로 메디케어를 확대적용하는 ‘Medicare for More’안을 내놓고 있다. ACA 입안 당시에도 의견수렴은 있었지만 정치적 지지 문제로 결국 지웠던 부분인데, 오바마케어와 단일보험자안 사이의 중도로는 좋은 안이라는 입장도 있다.

오바마는 공화당과 제약업계를 비난했다. 19개 주가 아직도 메디케이드 가입조건을 확대하지 않는 이유도 공화당의 반대 때문이라고 했다. 그렇지만 여론조사 결과에서도 오바마케어에 대한 호불호가 반반이다. 글에서 제약업계를 특별히 나쁘다고 강하게 비난했다. 아무리 정당할법한 가격을 제시해도, 이윤추구를 위해 약가책정에는 줄곧 반대한다고 했다. 오바마는 그렇게 봤지만 오바마케어의 업적은 비용절감 쪽보다는 미가입자수의 감소 쪽으로 평가받는 모양이다. 비평가들은 그동안의 비용절감 효과도 오바마케어보다는 연방정부가 가격을 통제한 결과로 보고 있다. 지금 다른 압박도 거세다. 보험시장에서 연방정부기준미달로 불허하던 의료보험도 팔 수 있게 해야 한다는 법원 판결도 있고, 보험료 인상 압박마저 만만치 않다. 의사와 환자 사이에 여러 이해관계가 복잡하다.

Barack Obama (2016, July 11) United States Health Care Reform. JAMA online

Reed Abelson, Margot Sanger-Katz (2016, July 13) Obama on Obamacare? Flaws: an Assessment. New York Times

Robert Pear (2016, July 11) Obama Offers Ways to Improve His Health Care Law. New York Times
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