고위험군 환자의 적극적인 혈압 조절은 심혈관 질환 예방을 위해 매우 중요하다. ARB와 ACEI는 혈압 조절 효과가 우수하고 다양한 심혈관 개선 효과가 있어 시장에서 널리 쓰이고 있다. ACEI는 ARB가 갖고 있지 못한 고유의 특장점을 가지고 있는 약물로 최근 다시 주목 받고 있다. ARB와 ACEI의 심혈관 개선 효과에 대한 주요 임상 연구 자료를 비교해 보고 perindopril을 중심으로 ACEI의 임상적 유용성에 대해 논의하였다. 특히 캐나다의 저명한 심장학자인 Dr. Strauss를 초빙하여 고위험 환자에게 가장 효과적인 심혈관 질환 관리 전략에 대해 논의하였다. <편집자 주>
[좌장]
Perindopril의 심혈관 질환 예방 효과
Angiotensin II는 산화 스트레스, 염증, 혈관 내피세포 장애(Endothelial dysfunction), 조직 재형성(tissue remodeling)에 관여 함으로써 심혈관계에 중요한 역할을 하는 호르몬이다.
심혈관 질환은 고혈압, 이상지질혈증, 당뇨병 등의 위험 인자를 시작으로 내피세포 장애, 죽상동맥 경화증(atherosclerosis), 심근 경색, 뇌졸중, 혈관 재형성, 울혈성심부전(congestive heart failure)으로 진행하여 결국 사망에 이르는 질환이다.
RAS(renin-angiotensin system) 차단을 통한 angiotensin II의 억제는 내피세포 장애, 산화 스트레스, 염증, 조직 재형성을 감소시켜 결국 죽상동맥 경화증을 감소시켜 심혈관 질환 예방에 기여한다.
ACEI로서 Perindopril 고유의 장점
관상동맥 질환(CAD) 환자의 2차 예방에 대한 ACEI(angiotensin covering enzyme inhibitor)의 연구들은 EUROPA, HOPE, QUIET, PEACE가 있으며 각각 perindopril, ramipril, quinapril, trandolapril을 시험약으로 하여 심근경색 발생률, 심혈관 사망률 등 다양한 심혈관 위험 감소 효과를 입증하였다. 이 4개의 연구에 대한 메타 연구에서도 ACEI는 모든 원인에 의한 사망, 심근 경색, 뇌졸중, 혈관 재형성 억제 효과가 있음을 입증하였다. 4개 연구의 혈압 강하 효과를 비교해 보면 perindopril을 투여한 EUROPA 연구와 ramipril을 투여한 HOPE 연구에서 혈압 강하 효과가 가장 우수했다(Drug, 2009). 또한 심혈관 사고 상대적 위험 감소율도 perindopril 20%(p=0.0003), ramipril 22%(p<0.001)로 다른 ACEI 제제보다 우수하였다(Postgrad Med, 2013).
Perindopril은 다른 ACEI와는 차별화된 우수한 심혈관 위험 감소 효과를 나타낸다. ACEI 간의 최고 T/P ratio(highest trough-to-peak ratio)를 비교해 보면 perindopril이 다른 ramipril, trandolapril, enalapril 보다 최고 T/P ratio가 가장 높았다(Vascular Health and Risk Management, 2011). 최고 T/P ratio는 이른 아침에 혈압 상승 억제 효과를 반영하는 중요한 요인이다. 이 효과를 임상적으로 평가한 연구에서는 24주 후 24시간 SBP 변화를 평가하였는데 perindopril이 enalapril, losartan, telmisartan보다 하루 중 SBP 변화가 가장 적었다(Clin Drug Investig, 2013). 또한 친유성(lipophilic)이 높을수록 조직 친화력이 높아 효력이 강한데 친유성이 우수한 perindopril은 다른 ACEI(quinapril, ramipril, enalapril, fosinopril, captopril)보다 조직 친화성이 가장 높았다(Am J Hypertention, 2005). 아울러 혈압 강하 이외의 부가적인 심혈관 개선 효과를 나타내는 데 중요한 요인인 bradykinin에 대한 선택성을 평가한 연구에서 perindopril이 ramipril, quinapril, trandolapril, enalapril보다 bradykinin/angiotensin I 선택률이 가장 높았다(Eur J Pharmacol, 2007).
고위험 환자군에 대한 perindopril 연구
관상동맥질환(CAD) 환자를 대상으로 한 perindopril의 대표적인 연구는 EUROPA 연구(Lancet, 2003)이다. 이 연구에서 perindopril은 심혈관 사망률 및 심근 경색을 위약대비 20% 더 감소시켰으며 비 치명적 심근경색을 22%, 심부전을 39% 감소시켰다. EUROPA 연구의 하위 분석에서는 perindopril이 심근경색 과거력과 상관 없이 혈관 재개통술(revascularization)을 받은 CAD 환자의 심근경색 발생 위험률을 위약보다 32% 유의하게 감소시켰다(p=0.026). EUROPA 연구의 post-hoc 분석 연구에서는 양 군의 플라크(plaque) 크기 변화를 평가하였는데 perindopril군은 0.33mm2, 위약군은 0.03mm2 감소하여 유의한 차이를 보여주었다(p=0.04).
Perindopril이 당뇨병에 미치는 영향에 대해 살펴보자. MRFIT Data(Diabetes Care, 1993)에 따르면 혈압이 비슷하더라도 당뇨병 환자가 비 당뇨병 환자보다 심혈관 질환 위험률이 더 높았다. Micro-HOPE의 하위 연구(Lancet, 2000)를 보면 ramipril이 당뇨병 환자의 심혈관 질환 발생을 감소시키는 효과가 있음을 알 수 있다.
제2형 당뇨병 환자를 대상으로 perindopril을 60개월간 투여한 ADVANCE 연구(Lancet, 2007)를 보면 연구 종료 시 위약군도 55%의 피험자가 perindopril을 복용 중이었음에도 불구하고 perindopril군은 위약군보다 SBP는 5.6mmHg, DBP는 2.2mmHg 더 낮았다. Primary outcome인 주요 대혈관 및 미세 혈관 합병증 발생률도 perindopril군이 위약군보다 9% 유의하게 감소하였으며(p=0.041) 모든 원인에 의한 사망률 14%(p=0.025), 심혈관 질환 사망률은 18%(p=0.027) 더 감소하였다(그림).
결론
Perindopril은 우수한 혈압 강하 효과뿐만 아니라 bradykinin 선택성이 커서 다양한 심혈관 개선 효과를 얻을 수 있는 제제이다. 특히 고위험군 환자인 관상동맥질환 및 당뇨병을 동반한 고혈압 환자의 사망률과 이환율을 감소시키는 효과가 충분히 입증되었으므로 고혈압 환자의 1차 치료제로 고려할 수 있겠다.
Improving Survival in Hypertension: ACEi vs ARBs
RAAS 의 역할과 ACE I, ARB의 작용기전상 차이
레닌 안지오텐신 알도스테론 시스템 (RAAS)은 고혈압 및 혈관 질환의 병태생리에 있어 중추적인 역할을 한다. 안지오텐신 전환 효소 억제제 (ACEi) 및 안지오텐신 수용체 차단제 (ARB) 두 가지 모두 RAAS를 약화시킨다. 둘 모두 혈압 의존적 현상인 뇌졸중의 위험을 유사하게 감소시키는 효과적인 항고혈압 약제이다. ACEi와 ARB는 각각 고유한 작용 기전을 갖고 있다 - ACEi는 안지오텐신 II (ANG II) 농도를 억제하는 반면, ARB는 ANG II가 AT1 수용체에 결합하는 것을 차단한다. 또한, ACEi는 브라디키닌(bradykinin)의 분해를 방지 (내피 기능 개선, 섬유소 용해 및 허혈성 전처치를 통해 혈압에 "독립적"으로 추가적인 심장보호 효과를 제공하는 것으로 가설이 제기됨) 하는 반면, ARB는 그렇지 않다(Circulation 2006). ARB는 또한 ANG II 수준을 2-3배 증가시키는 좋지 않은 결과를 초래하여 음성 피드백 루프를 억제한다. 이는 AT2 수용체의 과다 자극을 초래할 수 있고, 관상 동맥에서 플라크 파열, 혈전증 그리고 궁극적으로는 심근경색증 (MI)으로 이어질 수 있다(Circulation 2004). 이것이 ACEi와 ARB가 비슷한 심혈관 보호 효과를 공유할 수 없는 타당한 이유이다.
ACE I와 ARB의 심혈관 효과 차이
300,000명이 넘는 고위험 환자를 대상으로 한 임상시험 자료에서 ACEi와 ARB에 대해 양분되는 심혈관 효과가 확인되었다 - ACEi가 혈압 강하를 "상회"하는 수준으로, "독립적"으로 MI 및 사망 위험을 감소시키는 반면, ARB는 그렇지 않다. BPLTTC (Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration) 에서 실시한 분석은 임상시험 내에서의 혈압 차이를 MI 및 사망 - 관상동맥 심장 질환 (CHD) 위험으로 회귀시킨, ACEi와 ARB 임상시험의 평행 메타-회귀 분석을 포함했다(Hypertension 2005). ACEi와 ARB 둘 모두 CHD에 대해 동일한 혈압 "의존적" 위험 감소 효과가 있음을 보였다. 그러나, 어떠한 임의의 혈압 감소에 대해서도 ACEi는 CHD 위험을 추가로 9% (p=0.002)를 초과해 감소시키고, 임의의 혈압 감소가 없을 때에도 분명한 9%의 상대 위험 감소 (RRR)에 수반된 혈압강하 효과와는 독립적으로 감소시켰다. - 이는 다른 이들에 의해서도 확인된 현상이다(Hypertension 2005, Circulation 2006). 대조적으로, ARB는 관상동맥 심장 질환에 대해서 혈압에 "독립적"인 효과가 없고, 오히려 유의하지 않은 작은 유해 위험 증가가 7% (ve 7%: 95% CI, 7 to -ve 24%, p=ns) 나타났다 (그림 1).
임의의 혈압 감소에 대해, ACEi는 MI 및 사망의 위험을 ARB의 그것보다 추가로 15% (p=0.0001)를 상회하여 감소시키며, 이는 혈압 강하에 "독립적"이었다. ACEi와 ARB의 심혈관 효과가 양분되는 것은 ACEi가 선호되는 RAAS 저해제라는 결론을 뒷받침한다.
위약 대조 임상시험은 치료 유효성과 유해성 둘 모두를 측정하는 가장 엄격한 방법이기 때문에, 이들 임상시험은 또한 ACEi와 ARB의 심장보호 효과에 대해 독특한 관점을 제공한다. 고위험 환자를 대상으로 한, 대조 위약이 있는 ACEi와 ARB 임상시험의 평행 메타-분석에서는 심부전 환자가 제외되었다 (임상시험 26건, n= 108,212) (J Am Coll Cardiol 2013). ACEi (임상시험 13 건, n=53,791)는 MI 위험을 17.7% (p<0.001), 그리고 모든 원인에 의한 사망률을 8.3% (p=0.008) 감소시켰다. 대조적으로, ARB (임상시험 13건, n=54,421)는 MI 또는 모든 원인에 의한 사망률에 대해 유의한 위험 감소를 보이지 않았다. (OR 1.006; 95% CI: 0.941 to 1.08, p= 0.866). ACEi와 ARB의 뇌졸중에 대한 RRR (혈압 감소에 전적으로 의존적인 위험 감소)이 비슷하고 이것이 통계적으로 유의함에도 불구하고 CHD에 대해 이러한 양분되는 결과가 나타나, 평행 메타-분석 내에서 혈압 감소가 비슷했음을 시사한다(J Hypertens 2007, Stroke 2009) 그럼에도 불구하고 ARB는 최소한 뇌졸중에 대해 보인 것의 약 절반 정도는 되어야 하는 MI와 사망에 대해 혈압 "의존적"인 위험 감소를 보이지 않았다(Lancet 2002, BMJ 2009). 보다 포괄적인 ARB 메타-분석, 위약 대조 임상시험 (임상시험 17건, n= 환자 67,374명) (BMJ 2011)과 65세를 넘은 환자들로만 제한된 메타-분석 (임상시험 8건, n=50,521) (Am J Hypertens 2014) 또한 뇌졸중의 RRR이 감소했음에도 불구하고 ARB가 MI 또는 모든 원인에 의한 사망률에 대해 위험 감소 효과가 없음을 확인했다.
어떠한 대조약에 대해서도 고혈압 유병률이 높은 ACEi와 ARB 임상시험에 대한 최근의 통합 메타-분석에서는, 환자 158,998명이 참여한 20 건의 임상시험이 포함되었다 (ACEi 7건, n=환자 76,615명; ARB 13건, n=환자 82,383명)(Eur Heart J 2012). 그 임상시험들은 최근의 시험 (모두 2000년 이후 발표)이며, 환자들은 유사한 동반이환, 배경 약물, 심혈관 사건율 등을 보이고 있었다. 평균 추적 관찰 기간은 4.3년, 최초의 평균 수축기 혈압은 153mmHg이었으며, 환자의 최소 2/3가 고혈압을 진단받았었다. ACEi 또는 ARB에 대해 실시된 20건의 임상시험에서, 모든 원인에 의한 사망률 (거의 틀림없이 그러한 임상시험들에서 가장 중요한 단일 평가변수)은 견고한 5% (p=0.05)의 상대 위험 감소를 보였다. ACEi와 ARB 임상시험은 또한 각각 독립적으로 분석되었다 - ACEi가 모든 원인에 의한 사망률을 10% (p=0.004) 감소시켰던 반면, ARB는 뚜렷하지 않았다 (HR: 0.99, p=0.683). 따라서 ACEi/ARB 통합 메타-분석에서 모든 사망 위험 감소는 ACEi 시험에 의한 것이다. 아마도 절대 위험 감소 및 사망 1건 예방을 위한 필요 치료 환자수 (NNT)가 더 관련있을 것이다. 사망 예방을 위한 ACEi의 NNT는 임상적으로 영향력 있는 숫자인 67 (HR 0.84-0.97) 이었던 반면, ARB는 335 (p=ns)이었다(Int J Cardiol 2015). ARB를 매우 심각하게 고려한 자료들은 고혈압에 대해 ACEi보다 ARB를 우선적으로 처방한다. 그 임상시험들에서 혈압 감소가 훨씬 더 컸다면 ACEi에 의한 사망률이 더 낮을 것으로 기대 되겠지만, 그렇지는 않은 것으로 보인다. ACEi 임상시험에서는 단 19%의 환자만이 대조약으로 위약을 복용했던 반면, ARB 임상시험에서는 51%의 환자가 위약을 대조약으로 복용했다 (위약이 대조약일 경우에 있어서는 활성 대조약에 비해 혈압 차이가 최대가 될 것으로 예상된다). 따라서 혈압 감소는 ARB에서 유리하게 나타났다.
고혈압은 당뇨병의 흔한 동반이환이며, ACEi와 ARB가 선호되는 요법이다 (이는 부분적으로는 ACEi와 ARB의 독특한 신장보호 효과 때문이다(Am J Hypertens 2008). ACEi 또는 ARB vs. 임의의 대조약을 복용중인 당뇨병 환자를 대상으로 한 임상시험 (각각, 임상시험 23건, n=32,827; 임상시험 13건, n= 23,867명)의 평행 메타-분석에서, ACEI가 모든 원인에 의한 사망률을 13% (RR 0.87; 95% CI 0.78-0.98), MI를 21% (RR 0.79; 95% CI 0.65-0.95)로 유의하게 감소시켰던 반면, ARB는 모든 원인에 의한 사망률 또는 MI를 감소시키지 않았다 (각각, RR 0.94; 95%CI 0.82-1.08; RR 0.89; 95% CI 0.74-1.07)(JAMA Intern Med 2014). ACEi도 ARB도 뇌졸중의 위험을 감소시키지는 않았고, 이는 ACEI가 MI와 사망에 대해서는 여전히 완건한 위험 감소를 보이지만 그들 임상시험에서의 혈압 감소는 상대적으로 작았음을 시사한다 -ACEi의 심혈관 보호가 혈압 강하에 "독립적"이고 "상회" 한다는 강력한 근거. 그러나 진료 지침은 ACEi와 ARB 사이의 차이를 구분하지 않으며, 근거에 의해 결론이 뒷받침되지 않는다(Eur Heart J 2013).
또한 혈관 질환을 가진 환자들에 대한 ACEi의 독특한 심혈관 보호 효과는 분명하다. 혈관 질환 또는 당뇨병이 있고 정상 혈압 (133/78 139/79mmHg)을 가진 환자를 대상으로 한 ACEi의 대규모 위약 대조 임상시험 3건 (EUROPA(perindopril), HOPE(ramipril) 그리고 PEACE(trandolapril)에 대한 메타-분석에서 (n=29,805, 평균 추적 관찰 기간 최대 4.5년), 단지 작은 혈압 감소 효과만을 보였지만 (3/1 - 4/1 mmHg) 모든 원인에 의한 사망률 (78 vs. 89%, p=00004), 심혈관 사망률 (43 vs. 52%, p=00002) 및 비치명적 MI(53 vs. 64%, p=00001)가 감소되었다(Lancet 2006). 대조적으로, 비슷한 위험 집단에서 ARB인 telmisartan을 위약과 비교한, 환자들 모두 ACEi에 내약성이 없는 TRANSCEND 시험(n=5,926, 추적 관찰 56개월)에서는, 텔미사르탄이 수축기 혈압을 3.2 mmHg 감소시켰음에도 불구하고 심혈관 사망을 감소시키지 않았고 (7.7% vs. 7.5%, P= 0.78)(Lancet 2008), 위약군의 심혈관 사망률은 HOPE의 위약군과 비교해 본질적으로 차이가 없었다(7.5 vs. 8.1%)(N Engl J Med 2000). 뇌졸중 환자를 대상으로 한 PRoFESS 시험 (n=20,232, 추적관찰 30개월)에서, 수축기 혈압을 3.8 mmHg 감소(N Engl J Med 2008)시켰음에도 불구하고 또다시 위약과 비교했을 때 텔미사르탄은 심혈관 사망의 위험을 감소시키지 않았다 (13.5% vs. 14.4%, P= 0.11) 위약 대조 임상시험에서는, MI와 사망에 대해 ACEi와 ARB의 효과가 양분되는 것이 명백하다 - “ARB MI 패러독스"라 지칭되는 현상.
결론
가장 최신의 AHA/ACCF 관상 및 기타 죽상경화 혈관 질환 환자를 위한 이차적 예방 및 위험 감소 요법 (Secondary Prevention and Risk Reduction Therapy for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease)에서 그들의 권고사항은 다음과 같다(Circulation 2011) - "고혈압, 당뇨 또는 만성 신장 질환이 있으며, 좌심실 박출률이 40% 미만인 모든 환자들에 대해서는 금기가 아닌 한 ACE 저해제 투여를 시작해 무기한 지속해야 하며 (근거 수준:A), 다른 모든 환자들에 대해서도 ACE 저해제를 사용하는 것이 합리적이다 (근거 수준:B). 심부전 또는 MI가 있고 좌심실 박출률이 40% 미만이며 ACEi에 불내성인 환자들에 대해서는 ARB의 사용이 권장된다 (근거 수준: A)". 이제는 ACEi가 고위험 환자에 대해 선호되는 요법이라는 점을 임상 진료에 반영해야 할 시기이다.
Discussion
[패널]
김대희 / 울산의대, 김상현 / 서울의대, 김성환 / 고려의대,
박만원 / 가톨릭의대, 박재형 / 충남의대, 박중일 / 중앙보훈병원,
성기철 / 성균관의대 , 신진호 / 한양의대, 이해영 / 서울의대, 임상현 / 가톨릭의대
좌장(김철호): 고혈압, 심근경색, 심부전 치료 시 혈압 강하 효과와 혈압 조절 이외의 부가적인 효과 중 어느 것을 더 고려해야 하는가?
성기철: 많은 연구에서 혈압 강하 효과의 유용성이 입증되었기에 혈압 강하 효과가 더 중요하다.
김상현: 심혈관 질환 개선에 가장 도움이 되는 것은 혈압 강하 효과이며 혈압 조절 이외의 부가적 효과에 따른 임상적 이익은 10% 미만인 것 같다. 그 예로 ARB에 대한 VALUE 연구를 보면 연구 시작 시 ARB의 혈압 강하 효과에 따른 우수한 심혈관 질환 감소 효과를 기대했지만 연구 결과, CCB보다 혈압 강하 효과가 적었으며 이에 따라 뇌졸중 발생률 감소 효과도 크지 않았고 주요 심혈관 사고(MACE) 발생률은 뚜렷한 차이가 없었다. 따라서 심혈관 질환 감소를 위해 가장 중요한 것은 역시 혈압 강하 효과이다.
김대희: 당뇨병, 신 질환 등을 동반한 고위험 고혈압 환자는 혈압을 어느 정도 조절하는 것이 적절한가?
신진호: 아직 목표 혈압을 얼마까지 낮추어야 심근경색이나 관상 동맥 질환 예방에 효과적인지 정확하게 알지 못한다. 다른 나라에 비해 혈압을 적극적으로 조절하는 우리나라의 심근 경색 연구 결과는 다른 나라의 연구 결과보다 좋지 않다. ARB는 혈압 강하 효과가 우수하지만 일부 환자에서 과도한 혈압 강하는 적절하지 않다. 특히 관상 동맥 질환 환자는 지나치게 적극적인 혈압 조절은 적합하지 않으며 목표 혈압이 낮은 것만이 좋은 것은 아니다. 과도한 혈압 강하는 이른바 ‘J-curve effect’를 고려해야 한다. 즉 혈압을 지나치게 낮추면 사망률이 증가할 수 있으므로 환자 개개인에 적합한 치료 전략을 선택해야 한다.
좌장(김철호): 한국 임상에서는 ARB가 ACEI보다 10배 이상 더 많이 처방된다. 그러나 여러 임상 연구에서 ACEI가 ARB보다 심혈관 개선 효과가 더 우수한 것으로 평가되었는데 그럼에도 불구하고 ARB가 더 선호되는 이유는 무엇인가?
임상현: ACEI가 ARB보다 더 우수하다는 것은 전적으로 동감한다. 그러나 한국을 포함한 동양인 특히, 중년 여성에서 ACEI는 마른 기침을 많이 유발한다. 마른 기침 발생률이 32~40%에 달한다.
좌장(김철호): 그러나 ONTARGET 연구에서 telmisartan은 ACEI 대비 비열등성을 입증하였다. 어떻게 생각하는가?
이해영: 어떤 제제가 bradykinin에 효과적으로 작용하는지가 중요한 것 같다. Bradykinin 부족의 대표적인 증상은 내피세포 기능장애이며 이 때문에 협심증, 심근 경색 등이 발생한다. Bradykinin의 선택성 차이가 ACEI와 ARB의 중요한 차이점이라고 생각하며 ACEI가 bradykinin 선택성이 더 높다는 점은 큰 장점이다. 뇌졸중을 제외한 관상 동맥 질환, 심부전 등은 내피세포 기능 장애와 관련이 있으므로 심혈관 질환 예방에 ACEI가 더 우수한 효과를 발휘하는 것이다. ONTARGET 연구 결과가 우리가 예상했던 것과 다른 이유 즉, ARB의 비열등성을 입증할 수 있었던 것은 추적 관찰기간이 1년으로 짧기 때문이다. 강의에서 언급한 연구를 보면 1년 동안은 perindopril과 위약군 간 뚜렷한 차이가 없었으며 1년이 지난 후 양 군의 유의한 차이가 확인되었으므로 bradykinin에 미치는 영향에 따른 임상적 효과를 알아보기 위해서는 보다 장기적인 연구가 필요하다. 따라서 ONTARGET 연구는 두 제제의 차이를 평가하기에는 연구 기간이 너무 짧았다.
좌장(김철호): 다양한 ACEI 간의 효과 차이가 있는가? 있다면 그 원인은 무엇인가?
박중일: ACEI 제제 간에도 분명 효과 차이가 있다.장기간 효과, 조직 친화성, bradykinin 선택성에 따라 효과에 다소 차이가 있다. 좌장(최철호): 죽상동맥경화증 예방을 위해 ACEI를 투여하는 것은 어떤가?
박재형: 실제 임상에서 급성 심근경색 환자에게 perindopril을 투여한다. Perindopril의 죽상동맥경화증 예방 효과를 보여주는 많은 연구가 발표되었기 때문이다. 마른 기침을 호소하는 일부 환자는 ARB로 교체한다.
좌장(김종진): 고혈압 환자의 치료 시 목표는 혈압을 조절함으로써 심혈관계를 보호하고 궁극적으로 심혈관 사망을 줄이는 것이다. ACEI와 ARB를 비교해보면, ACEI는 혈압 강하 효과뿐만 아니라 추가적인 심혈관 보호 효과도 우수하기 때문에 ACEI가 우리가 추구하는 목적에 더 가까운 제제인 것 같다. 특히 ACEI 중 유의한 심혈관 사망률 감소 효과가 입증된 약물은 perindopril이다. 오늘 강의와 논의가 심혈관 질환 예방에 도움이 되길 바라며 마치도록 하겠다.