조기 비소세포폐암 환자들은 초기 발견과 수술 후에도 높은 재발 및 전이 가능성으로 인해 완치를 위한 치료 여정을 이어가야 한다. 실제로 환자 중 약 36%가 수술 후 5년 내에 재발을 경험하며, 병기가 높아질수록 재발 위험이 증가한다. 이러한 이유로 국내 폐암 환자의 5년 상대 생존율은 국한된 병기에서도 모든 암과 비교해 크게 낮은 편에 속한다.

이러한 상황 속에서 지난해 12월, 국내에서 면역항암제 ‘키트루다(성분명 펨브롤리주맙)’가 수술 전·후 보조요법으로 허가됐다. 허가의 근거가 된 KEYNOTE-671 임상 연구에서 수술 전 선행요법(백금 기반 항암화학요법 병용 투여)과 수술 후 면역항암제 단독 요법은 환자의 전체 생존기간(OS) 및 무사건 생존기간(EFS)을 유의하게 개선한 것으로 나타났다. 특히, 사망 위험을 28%, 재발 위험을 41%까지 감소시켜 긍정적인 평가를 받고 있다.

이에 본지는 부산 지역에서 많은 조기 비소세포폐암 환자를 치료하고 있는 부산대병원 폐암 클리닉의 호흡기알레르기내과 엄중섭 교수와 심장혈관흉부외과 조정수 교수를 함께 만나, 조기 비소세포폐암 치료에서 키트루다 수술 전·후 보조요법의 임상적 가치에 대해 들었다.

- 조기 비소세포폐암의 경우 완치를 목표로 수술적 절제를 하지만 재발하는 경우가 있다. 그 이유가 무엇인가.

엄중섭 교수: 수술 당시에는 발견되지 않은 미세한 전이가 뇌나 뼈에 이미 존재했을 가능성이 있다. 현대 의학으로는 아직 세포 단위의 매우 작은 미세전이(Micrometastasis)를 모두 확인하긴 어렵다. 수술 전후에 면역항암제 등을 사용해 보조 항암치료를 실시하는 이유가 여기에 있다.

조정수 교수: 폐암은 세포 하나가 증식해 영상으로 확인될 수 있기까지 약 1~2년이 소요되는 것으로 알려져 있다. 영상 장비의 발전으로 정확도는 개선되고 있지만, 여전히 한계가 존재한다. 수술 시 절제하는 폐나 주변 림프절은 현미경을 통해 세포 단위로 확인할 수 있지만, 흉부 밖의 장기는 영상에 의존해야 하므로 세밀하게 확인하기 어렵다. 따라서 수술 전·후의 보조 항암치료의 중요성이 부각되고 있다. 다행히 치료 전략의 발전으로 예후도 개선되고 있다.

- 수술 전·후 보조요법 시행 여부를 결정하는 기준이나 판단 근거는 무엇인가?

엄중섭 교수: 임상 병기, 임파선 전이 여부, 종양 크기 등 재발 가능성을 고려해 결정한다. 아주 초기 병기의 환자에게는 보조요법을 권하지 않는다. 또 환자가 선행 항암치료 후 수술을 받을 수 있는 전신 상태나 체력을 가지고 있는지 미리 평가하며, 면역항암제에 좋은 효과를 보일 것으로 예상되는 PD-L1 발현율이 높은 환자인지도 함께 고려한다.

예후는 임상 연구 결과를 바탕으로 예측할 수 있다. KEYNOTE-671 임상 연구에 따르면, 수술 전 선행요법으로 면역항암제와 항암화학요법을 병용하고, 수술 후에는 면역항암제 단독 요법을 시행했을 때 환자의 OS 및 EFS 등 여러 임상 지표가 의미 있게 개선된 것으로 확인됐다. 이러한 결과는 환자의 생존 예후에 긍정적인 영향을 미친다는 것을 명확히 증명해준다. 따라서, 환자가 치료를 잘 견디고 수술을 받을 수 있다면, 2기 또는 3기 폐암 환자에게 수술 전·후 보조요법을 적극적으로 권장해야 한다고 생각한다.

조정수 교수: 과거에는 항암화학요법이 유일한 보조요법 옵션이었기 때문에 수술 전 선행요법의 효과를 크게 느끼기 어려웠다. 오히려 (환자의 컨디션을 악화시켜) 수술을 어렵게 만드는 경우도 있었다. 그래서 수술을 먼저 진행한 후 보조 항암치료나 방사선 치료로 넘어가는 경우가 대부분이었다. 하지만 현재는 면역항암제나 표적항암제의 개발로 전신 치료 요법의 효과가 개선됐기에, 선행 항암치료를 사용할 수 있는 조건이 된다면 환자의 컨디션을 고려해 적극적으로 사용을 고려하고 있다.

외과의 입장에서는 선행 항암치료로 인해 발생하는 염증 반응이 암 덩어리가 위치한 폐엽을 분리하기 어렵게 만들 수 있다는 부담이 있다. 약제의 종류나 종양의 위치에 따라 다르지만, 쉽게 분리할 수 있었던 수술이 때로는 날카로운 수술용 메스나 가위로 미세하게 절제해야 할 정도로 난이도가 올라가기도 한다. 그럼에도 불구하고 환자의 예후가 개선될 가능성이 크기 때문에 면역항암제처럼 효과 좋은 치료제를 가능한 사용하는 방향으로 결정한다.

최우선 고려사항은 환자의 예후다. 수술 난이도가 올라갈 경우, 수술 도중 발생 가능한 출혈을 대비하는 등 여러 준비를 한다. 엄 교수님께서 환자의 컨디션을 잘 조절하면서 수술 전 치료를 진행해 주실 것이라는 믿음이 있기에 가능한 일이기도 하다.

- KEYNOTE-671 임상에서 나타난 임상적 지표들의 개선은 어떤 의미를 가지나.

엄중섭 교수: 기존의 표준 치료인 항암화학요법만으로는 병리학적 완전관해에 도달하는 환자가 5% 이하에 불과했으나, 키트루다와 보조요법을 병행했을 때 병리학적 완전관해율(pCR)이 18.1%로 크게 증가했다. 병리학적 완전관해에 도달하지 못했더라도, 암세포가 유의미하게 사멸한 소견을 보이는 주요 병리학적 반응률도 3배 가까이 개선됐다(30.2% vs 11%). 이는 암세포가 남아 있더라도 상대적으로 매우 미미한 수준이라는 것을 의미한다.

이러한 결과를 고려할 때, 수술 전·후 보조요법 치료는 수술 후 재발 위험을 낮추고, 사망 위험을 줄이며, 나아가 전체 생존율 향상에도 기여할 것으로 기대된다. 종양의 크기나 위치로 인해 절제가 어려운 환자들도, 수술 전 면역항암제 선행요법을 통해 종양의 크기를 줄이고 미세전이를 감소시켜 수술 가능성을 높일 수 있다.

- 실제 임상 현장에서도 병리학적 완전관해율 개선이 확인되는 편인가.

엄중섭 교수: 경험상, 10명 중 3명 이상에서 병리학적 완전관해가 나타나는 것 같다. 물론 병리학적 완전관해를 달성하더라도 드물게 재발이 발생할 수 있으므로, 환자의 컨디션이 허락하고 부작용이 크지 않다면 수술 후에도 면역항암제를 보조요법으로 사용하는 것이 좋다.

조정수 교수: 본원 수술 데이터에 따르면, 수술을 받은 환자의 20~25%가 병리학적 완전관해에 도달한다. 글로벌 임상 연구에서도 약 20%의 환자가 병리학적 완전관해에 도달하는 것으로 보고되고 있다.

- 환자의 컨디션이 수술 전·후 보조요법 시행에 있어 중요한 고려 사항이라고 여러 차례 강조하셨는데, 실제로 환자들이 이 치료를 잘 견디는 편인지.

엄중섭 교수: 물론 힘들어하는 환자들도 많다. 개인적으론 매일 외래 진료를 보면서 환자들에게 컨디션이 좋지 않으면 언제든지 내원하시라고 말한다. 대기 시간 동안 미리 혈액검사나 X-ray 촬영을 진행하고, 결과에 따라 진료 후 입원이 필요하다고 판단되면 당일 입원을 고려한다.

환자 입장에서는 인생에서 가장 큰 역경의 순간일 것이다. 그만큼 환자들에게 늘 열린 마음으로 자주 살펴보려고 노력하고 있다. 부산은 평균 연령이 가장 높은 도시 중 하나인데, 고령 환자일수록 컨디션이 쉽게 악화되는 경우가 많아 굉장히 섬세한 관리가 필요하다.

- 수술 전·후 보조요법을 시행할 때, 두 분이 수술 시점을 어떻게 조율하시는지 궁금하다.

엄중섭 교수: 수술 전 다학제적 진료를 통해 논의하는 경우도 있고, 항암치료 여부를 호흡기알레르기내과에서 결정한 후 심장혈관흉부외과에 연락하기도 한다.

키트루다 보조요법은 대부분 4사이클의 치료를 진행하며, 보통 2달 이내에 수술이 이루어진다. 조 교수께서는 마지막 항암치료가 예상되는 날짜로부터 4주에서 6주 사이에 수술 시점을 예측하고 미리 일정을 비워둔다. 이렇게 하면 환자도 이미 수술 날짜가 정해져 있어 수술 시점에 대한 고민이 없고, 항암치료에서 수술로 이어지는 전반적인 치료 과정을 잘 이해한 상태에서 치료에 임할 수 있다는 장점이 있다.

조정수 교수: 최근 비소세포폐암 치료는 수술 단독이나 항암치료 단독으로 이루어지기보다는, 다학제적 관점에서 복합적으로 치료가 이루어진다. 그렇기 때문에 하나의 팀으로 협업해야 한다. 사전에 논의해 미리 일정을 비워둔다. 선행 치료 시작에 맞춰 수술 2~3달 전에 미리 연락을 주니, 외과의 입장에서도 일정을 맞추기가 용이하다. 어떤 병원이든 폐암 치료에서는 내과와 외과처럼 관련 진료과 간 긴밀한 소통이 중요한 것 같다.

- 외과의 입장에서 수술 전·후 보조요법이 가지는 의미는 무엇인가.

조정수 교수: 더 나은 예후를 기대할 수 있게 되어 의미 있다고 생각한다. 폐암은 오랫동안 암 사망률 1위를 차지해 왔다. 수술하는 입장에서도 환자의 예후가 좋지 않을 것 같다는 생각이 들면 부담이 클 수밖에 없다. 그러나 수술 전후의 항암치료를 통해 더 나은 예후와 생존율을 기대할 수 있다면, 기술적인 어려움이 있더라도 힘이 난다. 수술 난이도가 다소 높아지더라도, 수술을 통해 더 나은 예후를 기대할 수 있다면 힘을 내서 수술할 수 있다.

- 수술 전·후 보조요법은 면역항암제 투약이 잦아 비용 부담이 크다. 그럼에도 불구하고, 환자의 재발률을 낮추기 위해 이러한 보조요법이 비용 대비 효과적이라고 보시는지.

엄중섭 교수: 면역항암제는 독성이 매우 강한 약제는 아니며, 발생 가능한 이상 반응도 대부분 관리가 가능하다. 투약 시간도 30분 정도로 비교적 수월하다. 1년에 면역항암제 수술 전·후 보조요법 치료로 4,000만원 가량의 비용이 소요된다. 물론 부담이 적지 않은 금액이며, 환자의 경제 사정을 상세히 알기 어렵다.

하지만 완치 가능성을 높일 수 있다면 적극 고려할 필요가 있다고 본다. 요즘은 사보험(실비보험)에 가입된 환자들도 많고, 소득 수준에 따라 정부에서 의료비를 지원하는 ‘재난적 의료비’ 지원 제도도 갖춰져 있다. 비용 부담을 이유로 환자에게 더 나은 치료의 기회를 안내하지 않는 것은 조심스러운 일이다. 치료의 여정과 가치를 설명해 드리고, 환자에게 선택권을 드리고자 한다. 실제로 많은 환자들이 용기를 내어 치료를 선택한다.

- 면역항암제 수술 전·후 보조요법으로 치료받은 환자 중, 특별히 기억에 남는 사례가 있다면 소개 부탁드린다.

엄중섭 교수: 타 의료원에서 3기 폐암으로 진단받고 내원한 80대 남성 환자가 기억에 남는다. 환자의 전신 상태가 매우 좋았음에도 불구하고, 고령이라는 이유로 수술 대신 항암치료를 권유받아 수도권에서 전원 오신 사례다. 내원 당시 수술은 고려하지 않았으나, 전신 상태가 우수하고 PD-L1 발현율도 매우 높아 면역항암제 수술 전·후 보조요법을 동반한 수술을 권했다. 처음엔 좌하엽에 위치한 종양이 기관지 내시경으로 확인될 정도로 컸으나, 치료를 마친 지금은 내시경상으로 종양이 보이지 않을 정도로 좋아졌다.

조정수 교수: 해당 환자는 병리학적 완전관해에 도달했다. 종양이 모두 사멸되어 형태만 남아 있는 상태다. 고령이었지만 전신 상태가 좋고, 엄 교수님께서 선행 항암치료로 종양의 크기를 줄여 수술이 가능한 상태로까지 유도하셨다. 수술을 받으신 현재는 잘 생활하고 있다.

이제는 고령이라는 이유로 치료를 포기하는 것이 아쉽다는 생각이 든다. 고령이라도 활동력이 좋고 긍정적으로 치료를 받는 환자라면 좋은 결과를 얻을 수 있다. 해당 환자는 류마티스 관절염도 있었지만, 치료 도중 관절염이 악화됐을 때에도 관리 차원에서 큰 문제 없이 치료를 이어갔다. 환자의 의지와 의료진의 노력이 더해져 최상의 결과가 나온 사례라 더욱 기억에 남는다.

- 폐암 치료 성적을 개선하기 위한 연구가 활발하다. 주목하고 있는 연구가 있다면 설명 부탁드린다.

조정수 교수: 수술 시 적절한 절제 범위에 대한 논의가 이루어지고 있다. 일본에서 진행된 한 연구에 따르면, 아주 초기의 폐암 환자들을 대상으로 폐구역 절제술을 시행했을 때, 현재 표준 치료인 엽절제술과 비슷한 예후를 보인 것으로 나타났다. 진행된 병기의 환자들에게는 여전히 엽절제술이 표준으로 남아있지만, 항암치료로 인한 전신 치료 효과가 개선됨에 따라 이들 환자에게도 절제 범위를 줄일 수 있을지에 대한 연구가 진행되고 있다.

현재 표준치료인 엽절제술은 좋은 치료법이지만, 폐는 재생되지 않는 기관이며 환자는 절제 후 남은 폐로 생활해야 한다. 물론 재활 과정을 통해 남은 폐 기능을 최대한 강화할 수 있지만, 수술 전과 비교하면 차이가 있다. 절제 범위를 줄일 수 있다면 환자에게 큰 도움이 될 것이다. 또한, 생존 기간이 증가하면서 완치된 환자도 다른 종류의 폐암이 새로 발생하는 경우가 있다. 첫 수술에서 폐를 많이 절제해버리면, 추후 치료 가능한 방법이 줄어들 수 있기 때문에 절제 부위를 최소화하는 연구가 필요하다고 생각한다.

엄중섭 교수: 항암치료 영역에서도 많은 연구가 진행되고 있다. 과거에는 모든 환자에게 비슷한 치료를 적용했지만, 이제는 환자의 전신 상태, 체력 조건, 유전자 변이, 세포 유형 등에 따라 맞춤형 치료를 적용할 수 있는 시대가 됐다. 면역항암제 수술 전·후 보조요법과 같은 치료제의 등장은 의학사에 의미 있는 새로운 지평을 열었다고 생각한다.

- 마지막으로 환자들에게 전달하고 싶은 메시지가 있다면 부탁드린다.

엄중섭 교수: 과거에는 수술만으로 치료가 종료됐지만, 이제는 수술 전후로 다양한 항암치료를 함께 진행한다. 또 항암치료를 받다 보면 예상치 못한 상황이나 어려움이 발생할 수 있다. 이럴 때는 거주 지역에서 치료 경험이 풍부한 거점 의료기관에서 치료받으시길 권해드리고 싶다. 지역 내 신뢰할 수 있는 의료기관을 선택하면 도움이 될 것이다.

부산 지역의 경우, 부산대병원은 항상 열려 있으며, 부산 어디에서나 차량으로 1시간 내에 도착할 수 있을 정도로 위치적 접근성이 뛰어나다. 부산대병원 폐암 클리닉은 폭넓은 치료 경험을 가진 의료진의 탄탄한 팀워크를 자랑한다. 모든 의료진이 각자의 전문 분야에 대해 열정을 가지고 있으며, 이러한 열정이 시너지 효과를 발휘해, 어려운 환자들도 잘 치료하고 좋은 결과를 낼 수 있다고 생각한다.

부산대병원은 폐암 환자를 위한 전문 호흡 재활치료실을 운영하고 있으며, 호흡기알레르기내과와 심장혈관흉부외과 외에도 재활의학과 교수님들이 수술 전후로 호흡 재활 치료를 전담하고 있다. 특히, 김상훈 교수님이 이끄는 팀이 환자 한 분 한 분마다 호흡 근육 강화 훈련부터 근손실 방지를 위한 운동까지 세심하게 도움을 드리고 있다.

조정수 교수: 폐암 진단부터 수술까지 여러 과정을 거치면서 힘들어하시는 환자들이 많다. 때로는 중간에 포기하는 경우도 있다. 하지만 수술 단계까지 왔다는 것은 이미 많은 진단과 평가 과정을 거쳤다는 의미다. 폐암은 치료가 쉽지 않은 질환이지만, 치료 방법과 성과가 꾸준히 개선되고 있다. 수술이나 다른 치료 과정이 어렵다고 포기한다면, 다음 단계에서 어떤 결과가 기다리고 있을지 모르는 상태에서 중단하는 것이나 다름없다. 환자들이 끝까지 치료를 포기하지 않는다면, 의료진도 최선을 다해 치료에 임할 것이라는 점을 말하고 싶다.