사회: 청년의사 박재영 편집주간
토론: 신명진 분당서울대병원 감염관리팀장
엄중식 가천대 길병원 감염내과 교수
이재갑 한림대강남성심병원 감염내과 교수
이혁민 세브란스병원 감염관리실장(진단검사의학과)
(가나다 순)

코로나19 팬데믹으로 일반인들도 감염관리의 중요성을 깨달았다. 하지만 지난 3년 동안 코로나19 대응에 모든 역량이 집중되면서 의료관련감염 관리에는 구멍이 생겼다. 부족한 자원과 인력으로 인해 코로나19와 의료관련감염을 모두 관리할 여력이 없었다.

급한 불부터 끄는 사이 슈퍼박테리아로 불리는 ‘카바페넴 내성 장내세균속균종(CRE)’에 감염된 사람은 40% 이상 늘었다. 질병관리청에 따르면 CRE 감염증 발생 건수는 지난 2018년 1만1,954건에서 2019년 1만5,369건으로 늘었으며 코로나19 팬데믹 기간에는 그 증가세가 더 가팔라져 2020년 1만8,113건에서 2021년 2만3,311건, 2022년 3만522건으로 급증했다.

의료관련감염으로 인한 주요 사망원인인 패혈증 발생도 늘었다. 통계청에 따르면 패혈증 사망자는 지난 2007년 1,086명에서 2021년 6,429명으로 6배 가까이 증가했다. 의료관련감염이 발생하면 사망위험뿐 아니라 지출되는 의료비도 는다. 한국보건의료연구원(NECA)에 따르면 2012년 기준 메티실린 내성 황색포도알균(MRSA) 관련 패혈증은 환자 1인당 재원일수를 15일 연장시키며 평균 의료비용도 1,140만원 증가한다.

이에 질병관리청은 지난 4월 발표한 ‘제2차 의료관련감염 예방관리 종합대책’에 CRE 등 다제내성균 감염 관리를 강화하는 방안을 포함했다. 의료기관내 CRE, MRSA 등 다제내성균 감염증 6종 전파 차단을 위해 표준예방지침과 격리지침 이행력을 강화한다.

특히 CRE 대응체계를 별도로 수립한다. 국·내외 CRE 감염증 대응 성공사례를 분석하고 벤치마킹해 국가 주도 CRE 감염증 감소 전략 모델을 구축해 시범운영할 계획이다. 해외 성공 사례는 이스라엘이다. 이스라엘은 지난 2007년부터 ▲보건부 내 감염관리 전담기구 설치 ▲의료기관에 감염관리 전문가 배치, 실험실적 CRE 진단과 감시 표준 수립 ▲관리대상에 장기요양시설 포함 ▲CRE 감염관리 지침 개발·배포 등을 실시했다. 이같은 개선 노력으로 2009년 대비 2015년 CRE 발생률이 50%나 감소했다.

전문가들은 우리나라 보건의료정책이 CRE 관리에 취약한 의료 환경을 만들고 있다고 지적했다. 다인실 구조에 CRE 선별 검사에 필요한 수가체계도 미흡하다. 새로운 항생제가 나와도 국내 도입까지 수년이 걸리는 구조도 문제로 지적됐다. 차세대 항생제로 불리는 화이자의 ‘자비쎄프타(Zavicefta)’의 경우 지난 2016년 유럽연합(EU) 사용 승인을 받았지만 우리나라에서는 6년 뒤인 지난 2022년 12월 22일 식품의약품안전처 품목 허가를 받았다. 건강보험 급여 등재까지는 더 오랜 시간이 걸린다. 한국MDS가 출시한 ‘저박사(Zerbaxa)’는 비급여로 출시된 지 3년 5개월여 만인 지난 2022년 10월 급여로 등재됐다.

사회자: 코로나19 대응에 의료자원이 집중된 지난 3년 동안 항생제 내성 문제는 더 심각해졌다고 지적했다(관련 기사: 코로나19 팬데믹 3년 버틸 수 있었던 이유).

이재갑: 3년 간 의료관련감염 관리에 공백이 생겼다. 코로나19 대응만 강조되면서 감염관리 대상이 모두 호흡기 감염병인 줄 안다. 정부 대책도 호흡기 감염병에 집중된다. 일반적인 감염 관리를 개선해 놓고 호흡기 감염병이 그중 하나로 부각돼야 하는데 현재는 모든 감염관리 정책이 코로나19와 관련된 분야를 해야 하는 것처럼 되고 있다.

신명진: 실내 마스크 착용도 마찬가지다. 실내 마스크 착용 지침은 코로나19 팬데믹 이전에도 있었다. 인플루엔자가 유행하는 시기 의료기관은 외래진료 시 마스크를 적극적으로 착용하게 하고 호흡기 예절을 지키도록 교육한다. 그런데 코로나19 대책으로 실내 마스크 의무 착용 해제 기준이 나오는 순간 일반 국민 대부분과 감염되지 않은 일부 의료진은 마스크를 벗어도 된다는 명제가 성립한다.

사회자: 평상시 감염관리체계에서 호흡기 감염병이 차지하는 비중은 얼마나 되는가.

이재갑: 평상시 호흡기 감염병 관리는 전체 감염관리의 10%도 안됐다. 인플루엔자 유행으로 병동에서 가끔 아웃브레이크가 발생해도 10명 이상 감염되는 경우는 거의 없었다.

사회자: 그럼 나머지 90%는 무엇인가.

신명진: 주로 접촉으로 인한 감염병이다. 도뇨관이나 기관 삽관 등을 통해 인체에 유입되기도 한다.

이재갑: 코로나19가 감염관리 패턴을 바꿔버린 건 맞다. 이렇게 대규모 발생하는 호흡기 감염병은 없었다. 신종플루가 유행할 때도 병실에서 발생하고 끝났다. 코로나19처럼 병원 내에서 50명, 100명씩 발생하는 경우는 없었다. 그런 만큼 파괴력이 크고 병원 내 감염관리정책을 완전히 뒤집었다. 문제는 코로나19에 집중하다 보니 나머지 분야가 관리되지 않는 상황이다. 3년 전 CRE가 엔데믹(endemic) 초입이라고 얘기를 했는데 지금은 엔데믹이 됐다고 본다.

CRE 관리가 상당히 어려운데 그동안 국가 차원의 계획을 세우지 않았다. 질병관리청 사업으로 9억8,000만원짜리 iCCON(Infection Control COnsulting Network, 중소병원 감염관리 네트워크)가 있지만 간신히 5,000만~6,000만원 동원해 경남과 대구 지역에서 CRE 관리하는 사업을 하고 있다. 지자체 중에는 서울시가 지난 2018년부터 매년 3억원씩 들여서 요양병원 CRE 관리 사업을 따로 하고 있다. 경기도도 올해 분당서울대병원과 함께 다제내성균 전체 관리에 대한 사업을 한다.

엄중식: 분절적이고 지역적으로 CRE에 대응해서는 안된다. 우리나라 같은 환자 이송 체계나 의료전달체계를 고려하면 위에부터 아래까지 통합적인 접근이 필요하다. 하지만 그런 시도가 되지 않고 있다. 실제 우리 병원 데이터를 보면 CRE에 의한 균혈증이 생기면 사망률이 60~70%다. 어떤 분기에는 80%까지 올라간다. 고령에 여러 가지 만성병으로 인해서 회생이 어려운 환자가 CRE에 감염되기도 하지만 간이식 환자, 콩팥 이식 환자, 조혈모 세포 이식 환자 등이 CRE 감염으로 사망하기도 한다. 그 환자를 치료하기 위해서 몇 억원씩 투입한 게 다 날아가는 것이다. 그런데 감염 관리 비용이나 감염된 환자를 치료하는 데 쓰는 항생제가 도입되지 않아 고생하고 있다. 다른 나라에서는 다 쓰고 있는 항생제인데 한국에만 도입이 안 되고 있다. 그렇다면 감염관리라도 열심히 해야 하는데 여기에도 재정을 쓰지 않고 있다.

사회자: 국가 주도 CRE 대응 전략을 수립하는 게 어렵나.

엄중식: 정부 입장에서는 재원이 만만치 않을 것이다. 감시 배양(Surveillance Culture)을 해서 CRE 감염자가 많이 확인할수록 격리할 사람이 늘어난다. 그 비용을 감당하기 쉽지 않다.

신명진: CRE는 아픈 사람들한테만 많이 생기는 병이고 취약한 사람들에게만 위협이 된다. 코로나19는 일상생활에서 일하는 모든 사람들한테 영향을 주는 병이다. 그렇다보니 정부 내에서도 한정된 예산을 쓸 때 코로나19보다 CRE에 투입하자고 설득하기 어렵다.

이혁민: 국내 CRE 문제가 얼마나 심각한지를 보여주는 지표 중에 하나가 보고 건수다. 지난 2022년 한해 동안 국내 CRE 보고 건수는 3만522건이다. 반면 미국은 1만1,000건에서 1만 2,000건 사이였다. 미국이 우리나라에 비해서 인구는 7배가 많은데 보고 건수는 우리나라가 거의 3배 정도 많다.

사회자: 한국이 CRE 감염 보고를 열심히 해서 그런 것은 아닌가.

엄중식: 그렇게 보지는 않는다. 미국에서도 CRE, VRE에 대해 열심히 감시한다. 미국이 우리보다 적은 이유는 병실 구조가 대부분 1인실이거나 2인실이기 때문이다. 또 일반 병동에서 간호사 1명이 환자 3~4명을 본다. CRE나 VRE가 잘 퍼질 수 없는 구조다. 반면 한국은 간호사 1명이 환자 20명을 보기도 한다. 요양병원에서는 간병인 1명이 환자 10여명을 돌본다. 상급종합병원은 기본 병실로 4인실을 유지하고 간호사 1명이 환자 7~8명을 본다. 환경이 이렇다보니 컨트롤하기 힘들다.

이혁민: CRE가 엔데믹화 됐다고 해서 손을 놓으면 안된다. 할 수 있다. 여기서 더 퍼지면 대책이 없다.

엄중식: CRE를 열심히 잘 관리할 수 있는 체계를 만들면 접촉을 통해서 전파되는 다제내성균 대부분이 감염관리가 잘된다. 그 체계를 세우는 게 중요하고 초기에 투자해야 하는 비용들이 있다. 다인실 구조에 적은 인력으로 많은 환자를 보는 체계에서 벗어나지 못하면 애를 많이 먹을 것이다. 그런데 건강보험재정을 아껴야 한다며 NGO단체에서는 오히려 4인실을 늘리라고 요구한다.

이혁민: 항생제 내성에 대해 일본 의료진과 얘기를 해본 적이 있었는데 일본은 항생제 내성이 그렇게 심각하지는 않다고 한다. 한국과 일본의 차이는 병상 규모다. 한국은 다인실 위주인 대형병원을 허브로 다제내성균이 퍼져나가기 좋은 환경이다. 대형병원이 전국에서 환자를 받아 다시 전국으로 보낸다. 반면 일본은 대부분 500병상 정도로 지역 중심으로 운영된다.

현재 CRE 선별검사를 활성화할 수 있는 시스템은 있다. 수가만 만들어주면 된다. 그다음에 환자가 발생을 했을 때 그 환자들은 어떤 식으로 관리할지 시스템을 구축해 몇 년만 집중적으로 관리하면 효과가 있을 것이다. 어렵지만 CRE 발생률을 줄일 수 있는 가장 정확한 방법이기도 하다.

사회자: 이식 환자나 면역저하자가 CRE에 감염되면 치료제는 있는가.

엄중식: 차세대 항생제로 불리는 ‘자비쎄프타’(세프타지딤+아비박탐)가 나왔지만 국내에는 지난해 12월에야 식약처 품목허가를 받았다. 한국에서만 신약이다. 이미 복제약이 출시된 기존 항생제와 비교해 가격이 너무 높다며 급여 적용도 미뤄지고 있다. 한국 시장이 크지도 않은데 싸게 팔아야 하니 회사 입장에서도 적극적일 이유가 없다.

사회자: CRE 관리체계를 구축하기 위해 가장 필요한 부분이 무엇인가.

엄중식: 누가 CRE에 감염됐는지 찾아야 한다. 고위험군을 대상으로 감시 배양을 활성화해야 한다. 이 부분에 대한 건강보험 급여 적용도 필요하다.

신명진: 감시 배양이 필요한 고위험군 리스트를 개발해야 한다. 예를 들어 집단생활을 하거나 요양병원 환자, 일정 기간 항생제 치료를 받았는지 등 고위험 요인을 정해서 관리해야 한다.

이혁민: 그런 것들을 결정하기 위해 필요한 게 부담에 대한 정확한 정량이다. CRE 환자가 1년에 3만명 정도 보고된다. 거기에는 혈액에서 분류된 사람과 기타 검체에서 분류된 사람이 포함돼있다. 대략 3대 1 정도 비율로 혈액이 더 많다. 혈액에서 CRE가 나올 정도면 치명률은 60~70%다. CRE로 1년에 몇천명씩 죽는 셈이다. 지금 결핵으로 1년에 2,000~3,000명이 사망한다. 결핵과 비교해도 CRE에 대한 위험 부담이 훨씬 높다. 임상 검체에서 CRE가 확인되는 수보다 5~10배 더 많은 감염자가 숨어 있다고 보면 된다.

엄중식: 추적 시스템도 필요하다. 1차 종합대책을 수립할 때 환자 전원 시 CRE 보균 여부를 적어서 의뢰하도록 하자고 했지만 개인정보보호법에 상충된다는 이유로 포함되지 못했다.