정부가 사고 발생 후 자동차보험 등 민간보험 보험급여를 받고 합의한 상태에서 건강보험으로 진료받는 ‘합의 후 수급’에 대한 대대적인 개편에 나선다.

국민건강보험공단은 최근 이같은 내용을 담은 ‘합의 후 수급 향후치료비 관리 개선방안’ 연구용역과제를 발주했다.

현행 국민건강보험법은 제3자의 행위로 보험급여사유가 생겨 보험급여를 받은 사람이 제3자로부터 이미 손해배상을 받았음에도 건강보험으로 진료를 받는 ‘합의 후 수급’에 대해 건강보험 급여를 제한하고 있다.

다만 이에 대해 ‘영구 급여 제한으로 향후 치료비를 초과하는 진료비용이 발생하는 경우 피해자의 경제적 어려움 발생’과 ‘합의 후 수급 부당이득의 장기간 관리 비효율성과 지속적 민원 발생에 따른 건강보험제도 신뢰성 저하’라는 다양한 문제가 발생하고 있다.

때문에 감사원은 감사를 통해 합의 후 수급 급여제한 기간 기준과 정책 개선을 권고 한 바 있으며, 공단은 해당 연구를 통해 개선 방안을 마련할 방침이다.

연구내용은 ▲향후 치료비 지급 및 합의 후 수급 실태 분석 ▲국내·외 구상권, 합의 후 수급 급여 제한제도 및 운영사례 분석 ▲민간보험사의 사고 유형별 합의 금액 분석 ▲급여제한 기간, 범위, 법률 개정안 등 현행 제도 개선 방안 ▲제도 개선 시 소요 재정 분석 등이다.

특히 사회보험인 건강보험과 민간보험사 간 합의 후 수급에 관한 자료 연계 및 보장 범위 배분에 대한 합리적 기준 마련도 연구 내용에 포함된다.

구체적으로 살펴보면 ▲자동차보험에서 향후 치료비 명목으로 합의금을 받고 후유증에 대해 건강보험으로 급여받은 경우에 대한 사례 및 문제점 ▲공무원연금, 군인연금, 국가보훈부에서 향후 치료비의 급여 제한 실태 및 문제점 분석 ▲공단 구상결정 및 합의 후 부당이득 결정 자료에 근거해 사고유형별·상병별 치료기간 및 진료비 분석 ▲보험개발원의 자보 통계자료에 근거해 최근 5년간 자보 사고유형별 합의 금액, 상병치료비, 치료기간 추이 분석 등을 진행한다.

이와 함께 합의 후 후유증의 급여 제한을 완화하는 방안을 급여 제한 기간 및 범위를 기준으로 유형화해 시나리오로 구성하고 시나리오별 건강보험 재정 소요도 추계해야 한다.

공단은 “연구를 통해 피해자 향후 치료비 보장에 관한 기준 마련으로 건강보험 가입자 수급권 보호와 만성적 민원 발생 요소를 제거하고 피해자 이중 보상 방지와 가해자 및 보험회사 책임 회비 방지로 건강보험재정 건정성을 제고할 수 있을 것”이라고 밝혔다.

한편 해당 연구는 국·공립 연구기관이 진행하며 예산 5,600만원을 투입해 오는 2026년 2월까지 진행한다.