오는 5월부터 교통사고 환자의 입원이 까다로워진다. 단순히 통원이 불편하거나 피로회복 등의 이유로 입원할 수 없으며, 의료기관에는 입원환자 관리를 위해 의료인이 24시간 상주해야 한다.

교통사고 환자의 ‘과잉진료’로 인한 자동차보험 진료비 상승을 안정화하기 위한 조치로 경상환자의 불필요한 입원이 제한될 것으로 보인다.

건강보험심사평가원은 교통사고 환자에게 적용하는 입원료와 상급병실료에 대한 자동차보험 심사지침을 18일 홈페이지를 통해 공개했다.

이번 공개된 심사지침은 ‘교통사고환자의 염좌 및 긴장 등에 대한 입원료 인정기준’과 ‘교통사고환자의 상급병실료 인정기준’으로 자동차심사조정위원회를 거쳐 마련됐으며, 오는 5월 1일부터 적용된다.

심평원은 “입원이 필요한 환자에게 최상의 진료를 제공하기 위해 의료기관이 관련 규정에 따라 인력·시설·장비를 필수적으로 갖춰야 하나 일부 의료기관에서 비의료인으로 환자를 관리하는 것으로 확인돼 입원환자에 대한 적절한 의료서비스를 제공하기 위해 최소한의 기준을 마련했다”고 설명했다.

또 “심사기준 마련으로 교통사고 환자의 입원필요성과 환자상태 기록 등 입원 타당성을 확인함으로써 자동차보험 진료비 누수를 차단하고, 입원환자 관리의 질이 향상될 것으로 기대하고 있다”고 했다.

신설된 심사지침은 경미한 손상 환자의 불필요한 입원 방지 및 입원환자 관리의 질 향상을 위한 것으로 ▲입원료 인정기준에 ‘의료인의 관찰과 처치’를 명시했고 ▲상급병실료 인정기준에 ‘입원에 대한 부득이한 상황’을 구체화했다.

먼저 교통사고 환자의 염좌와 긴장 등에 대한 입원료는 ‘심한 통증 등에 대한 의료인의 지속적 관찰과 적절한 처치’ 등이 있어야 인정된다.

통증은 환자마다 느끼는 강도가 다르기 때문에 심한통증에 대해 정해진 기준은 없으나, 진료한 의사가 환자의 상태, 손상정도를 의학적 근거에 따라 판단하고 진료기록부에 통증양상, 통증점수 등을 기록해야 한다.

또 임상적·의학적 필요성이 있어 입원한 환자에게 응급상황 등에 대한 적절한 치료를 위해서는 의료인이 24시간 상주해야 한다.

더불어 자동차보험 진료비 상승 원인으로 꼽힌 상급병실료도 ‘치료목적’과 ‘부득이한 병실 사정’에 대한 구체적인 심사지침이 마련됐다.

심사지침에 제시된 ‘치료목적’은 격리할 필요성이 있는 감염성 질환, 심각한 정신질환 등이며, 일반병실이 없어 부득이하게 상급병실을 사용해야 할 경우 입원 진료할 필요가 있다고 인정되고 남녀를 구분해 각각의 일반병실이 없거나 병실 여유가 없을 때로 정했다.

일반병실이 없는 의료기관의 경우 부득이한 병실사정에 해당하지 않으므로 상급병실료는 산정할 수 없다. 또 치료목적으로 상급병실 사용 시 상급병실료를 산정할 수 있지만 격리목적으로 사용한 경우 격리실 입원료를 산정해야 한다.

이연봉 자동차보험심사센터장은 “입원환자 관리를 위한 의료기관의 필수적인 요소인 인력과 시설에 대한 심사지침을 마련으로 자동차보험 진료비의 낭비적 요소인 불필요한 입원을 방지하고 입원환자 관리의 질을 향상시키겠다”고 말했다.

이 센터장은 “적정 입원관리를 위해 입원료에 대한 공개심의사례를 지속적으로 확대운영 할 예정”이라고 했다.