만성질환관리 시범사업을 통해 의원에서 찾아낸 만성질환자들이 지역사회와 연계돼 건강관리를 이어가는 시스템이 원활히 작동하지 않는다는 지적이 나왔다.

수가나 소통 부족 문제로 일차의료기관에서 제공하는 건강 관리와 보건소에서 제공하는 건강증진사업 등이 연계되지 않는다는 것이다.

한국케어코디네이터회가 지난 6월 30일 개최한 현장실무자 교육에서는 일차의료기관에서 발굴한 환자를 지역사회 서비스에 연계하는 방안과 관련한 논의가 이뤄졌다.

일차의료 만성질환관리 시범사업에서 의사와 케어코디네이터는 사업 참여하는 환자를 대상으로 문진·신체계측 등 포괄평가를 실시한 후 환자 맞춤형 연간 관리 계획을 수립한다.

질환에 따라서는 모니터링뿐 아니라 지역사회 서비스 연계도 진행한다. 예를 들어 문진 과정에서 환자가 우울증 고위험군으로 판단되면 생명이음청진기사업 등 보건소가 제공하는 심층 정신상담 서비스로 연계한다. 그 외에도 금연지원센터, 정신건강복지센터, 지역사회 돌봄 등이 지역사회에서 제공된다.

하지만 의료현장에서는 만성질환자를 지역사회 서비스로 연계하는 데 어려움을 겪고 있었다.

정가정의원에서 케어코디네이터로 활동하는 김현정 간호사는 지역사회 서비스로 환자를 연계하는 과정에서 보건소와 소통하는 게 쉽지 않다고 했다.

김 간호사는 “환자를 위한 지역사회 서비스를 발굴하는 게 힘들었다. 서울시의 경우 구마다 시행하는 건강증진사업이 다르지만 담당자 연락처를 알지도 못해 일일이 확인해야 했다"며 “보건소·구청 등에서 연계 의뢰를 받은 적도 없다. 의원과 보건소 간 연계가 활발해질 필요가 있다”고 했다.

만성질환자를 지역사회 서비스로 연계하는데 책정된 수가가 충분하지 않다는 지적도 나왔다. 현재 지역사회 의뢰·연계를 포함한 생활습관 개선, 투약 관리 등의 서비스를 제공할 경우 환자관리료가 지급된다.

한림대 간호대 신동수 교수는 “일차의료기관에서 환자를 보건소에 연계하는 것에 대한 수가가 없다. 게다가 보건소 담당자들도 일을 떠맡는 기분이 들 수밖에 없다”며 “그나마 서울시 등 일부 지자체에서 환자 발굴을 독려하기 위해 일차의료기관과 보건소 간 연계 사업에 수가를 지급하고 있다”고 했다.

중앙대 적십자간호대학 장숙랑 교수는 일차의료기관과 보건소 간 소통이 부족하다고 지적했다. 장 교수는 “보건소 간호사들이 환자를 방문할 때 약 정리 등 복약 관리의 필요성을 느끼지만 쉽게 나설 수 없다고 한다. 약 처방은 일차의료기관이 맡고 있기에 나서기 어렵다는 것”이라며 “일차의료기관과 보건소가 어떻게 역할을 분담해야 하는지에 대한 논의가 부족하다”고 말했다.

이에 전문가들은 보건소 내에 일차의료 만성질환관리 시범사업 관련 홍보·교육을 확대하고 연계체계를 갖추기 위한 거버넌스를 구축할 필요하다고 했다.

서울대 간호대학 윤주영 교수는 “보건소에 동네의원 목록은 있지만 그 의원이 일차의료 만성질환관리 시범사업을 하는지 여부는 알 수 없다”며 “이를 데이터베이스화하고 보건소 간호사를 대상으로 시범사업에 대한 홍보뿐 아니라 관련 교육도 진행해야 한다”고 했다.

신 교수도 "보건복지부 내에서 재택의료, 장기요양, 일차의료 만성질환 시범사업관리를 담당하는 부서가 각각 다르다"며 "예를 들어 '일차의료국', '만성질환관리국'으로 이를 통합하는 부서가 신설되면 유기적인 연계가 이뤄질 수 있을 것"이라고 말했다.