‘일차의료 만성질환관리 시범사업’ 모형이 오는 2024년 본사업에 맞춰 개선된다.의사상담료 등은 줄이는 대신 지속관리수가를 상향하고 환자에게 인센티브를 제공한다.

보건복지부는 31일 2023년도 제16차 건강보험정책심의위원회를 열어 이같은 내용을 담은 ‘일차의료 만성질환관리 시범사업 개선방안’을 보고했다.

복지부에 따르면 2023년 4월 현재 시범사업에는 109개 시‧군‧구 소재 의원 3,684개소가 참여 중이며 등록의사는 3,534명, 등록환자는 약 59만명이다.

지난 2019년 1월부터 올 4월까지 약 4년간 약 1,614억원이 투입됐으며, 시범사업 결과 대상 환자의 혈압 조절률이 71.5%에서 82.4%로, 당화혈색소 조절률은 25.1%에서 27.0%로 개선됐다.

또한 시범사업 참여환자가 비참여기관 환자 대비 복약순응도가 1.5배 높았으며 합병증 관련 입원률 및 응급실 방문율이 절반 수준으로 낮아졌다.

이같은 결과를 바탕으로 2024년 본사업 전환을 추진 중인 복지부는 본사업 전환 전인 올 12월부터 본사업에 가까운 시범사업 모델을 적용한다.

주요 추진 방향은 ▲초회 수가 하향 및 지속 관리 수가 상향 조정 ▲환자 인센티브 제공 ▲환자관리 방식 강화 ▲서비스 제공자 대상 교육 의무화 ▲전산시스템 개선 등이다.

우선 수가와 관련해 현 수가 총액은 유지하되 초회 포괄평가 및 계획수립료와 초회 교육상담료 등 ‘초회 수가’는 현행 8만6,580원에서 4만9,620원으로 하향 조정한다.

반면 지속 관리 수가인 ‘환자관리료1’은 ‘중위험 환자관리료’로 명칭을 변경해 기존 1만310원에서 1만1,470원으로, 의사가 제공하는 ‘교육상담료’는 기존 1만1,480원에서 1만5,120원으로 상향 조정한다.

또한 환자 인센티브의 일환으로 환자가 일차의료 만성질환관리서비스 단계 이행 시 건강생활실천지원금을 연간 최대 8만원까지 제공한다.

양질의 환자 관리와 관련해서는 기존 문자 위주의 단방향 환자 관리 방식을 배제하고 전화, 쌍방향 메신저 등 쌍방향 관리 방식만 인정하고, 환자 위험도를 고‧중‧저 3등급으로 나눠 환자관리료를 차등지급한다.

차등지급은 위험군별 환자 비율을 고려해 재정이 중립이 되도록 가감 수준을 결정할 방침이다.

사업절차 간소화는 환자 등록‧평가‧모니터링 결과 등 시스템 입력 항목이 총 346개로 과도해 참여 의료기관 행정 부담이 가중된다는 지적에 따라 전산 시스템 입력 항목을 135개로 간소화하고 심평원과 EMR을 연계 시스템으로 통합한다.

시범사업이 아닌 오는 2024년 본사업 전환 시 적용할 ‘적정한 환자 부담’ 방안도 마련했다.

원칙적으로 본사업 전환 시 의원 외래 법정 본인부담률 30%가 적용돼 환자 본인부담금이 증가하게 된다.

이에 복지부는 통합관리료‧검사료‧재진진찰료 등에 대한 본인부담률을 20%로 조정하고 건강생활실천지원금이라는 환자 인센티브를 의원 등에서 직접 사용할 수 있도록 하는 방안으로 부담을 줄일 방침이다.

또한 본사업 전환 시 현재 ‘의원급 만성질환관리제’, ‘고혈압‧당뇨병 등록관리사업’ 등 시범사업과 대상자와 지원 내용이 유사한 사업을 연계‧통합한다.

복지부는 시범사업 개편으로 연간 약 710억원에서 821억원의 예산이 소요됄 것으로 추계했으며 올 12월부터 본사업 예정 모형을 반영한 개선된 시범사업을 실시한 후 2024년 건정심 심의‧의결을 거쳐 본사업으로 전환한다는 계획이다.