최근 ‘위고비(성분명 세마글루티드)’ 등 효과적인 비만 치료제의 등장으로 비만 치료 패러다임이 생활 습관 개선에서 약물 치료 중심으로 변화하는 가운데, 비만의 효과적 관리와 치료 접근성이 중요한 과제로 부상하고 있다.

지난 14일 제61차 대한비만학회 춘계학술대회에서 세계적 비만 전문가 리 캐플란(Lee M. Kaplan) 교수를 초청한 특별 대담이 진행됐다. 대담은 15일 캐플란 교수의 기조 강연을 앞두고 이뤄졌다. 강연 주제는 ‘The Global Impact of Effective Obesity Care(효과적인 비만 치료의 글로벌 영향)’다.

캐플란 교수는 미국 다트머스대 가이젤 의과대학 교수이자 보스턴 비만대사연구소 소장으로, 위장관의 식욕과 에너지 균형 조절 메커니즘, 대사 수술의 작용 기전, 비만 치료 반응의 유전적 결정 요인 연구 분야의 권위자다. 그는 하버드 의대 매사추세츠 종합병원(MGH) 비만대사영양연구소 설립 이사를 역임했으며, 2019~2020년 미국비만학회 회장을 지냈다.

이번 대담에는 대한비만학회 김민선 이사장(서울아산병원 내분비내과 교수)이 참여한 가운데 비만 치료의 미래 방향, 1차 진료에서의 비만 관리 교육 강화, 약물 치료와 수술의 상호보완적 역할, 맞춤형 치료를 위한 유전적 요인 등이 논의됐다. 다음은 캐플란 교수와의 질의응답.

-최근 비만 치료의 패러다임이 약물 치료, 대사 수술 그리고 통합적인 치료 모델로 발전하고 있다. 현재 비만 치료에서 가장 중요한 변화는 무엇이며 앞으로 어떤 방향으로 나아갈 것으로 생각하나.

지난 4년간 비만 치료 분야에 있었던 가장 핵심적인 변화라고 한다면 이전과 대비해서 훨씬 더 효과가 좋은 약물들이 개발됐다는 점이다. 기존의 다른 질병들에 비교했을 때 비만은 오랫동안 효과적인 약물 치료 옵션이 부족했다.

비만은 질병이다. 생각해 보면, 매우 마른 사람에게 더 많이 먹도록 한다고 해서 그 사람이 비만이 되지는 않는다. 비만은 신체의 정상적인 대사 조절 기능이 제대로 작동하지 않을 때 발생하는 것이다.

과거에는 비만 수술이 가장 효과적인 치료법이었으나, 이는 침습적인 방법이며 일부 환자에게만 유효했다. 고혈압이나 콜레스테롤 등 다른 만성질환에는 효과적인 약이 오래전부터 있었던 반면, 비만 치료에는 그만큼 효과적인 약물이 없었다. 이제 마침내 효과적인 약들을 만나게 된 상황이다.

-교수께선 효율적이고 비용 효과적인 비만 치료 모델을 개발하는 데 집중하고 있다. 현재까지 연구된 치료 모델 중에서 가장 효과적인 치료법은 무엇인가. 이를 다른 나라의 헬스케어 시스템에도 적용할 수 있나.

지난 20년간의 연구를 통해 깨달은 바는 환자에게 스스로 비만을 관리하라고 요구하는 접근법이 별로 효과가 없다는 것이다. 일부 환자들에게 효과가 있기도 하지만, 실제로는 전체 환자의 약 5~10%만이 자기 주도적 관리에 성공한다.

미국을 포함한 전 세계적인 경험에서 볼 때, 단순히 환자에게 ‘적게 먹으세요’라고 권고하는 것은 거의 효과가 없으며, 건강한 식습관을 권장해도 약 5% 정도만 의미 있는 결과를 보인다. 마찬가지로 운동량을 늘리라는 조언도 2~3%의 환자에게만 실질적인 효과가 있다.

장기적으로 비만을 효과적으로 관리하기 위해서는 두 가지 핵심 요소가 필요하다. 첫째, 의학적 개입(약물 치료나 수술 등)이 기본이 돼야 하며, 둘째, 이를 뒷받침하는 생활 습관 개선이 병행되어야 한다. 이는 당뇨병, 이상지질혈증, 고혈압과 같은 다른 만성질환에서 이미 적용되고 있는 접근법이다.

과거의 비만 관리 모델이 환자의 자가 관리에 과도하게 의존했다면, 현대적 모델은 의학적 치료를 우선시하고, 이러한 의료적 개입이 최대한 효과를 발휘할 수 있도록 생활 습관 개선을 보조적으로 지원하는 방향으로 진화하고 있다.

-비만 관리는 주로 1차 진료 현장에서 이루어지고 있으나, 실제로는 효과적으로 관리되지 못하는 경우가 많다. 이러한 문제의 주요 원인 중 하나는 의료진이 비만에 대한 충분한 교육을 받지 못했기 때문으로 보인다. 이 상황을 개선하기 위해 어떤 현실적인 전략을 도입할 수 있나.

비만은 매우 흔한 질병이다. 이러한 비만을 효과적으로 치료하고 관리하기 위해서는 충분한 수의 의료진이 필요한데, 이는 결국 1차 진료 현장이 담당할 수밖에 없다. 그러나 지금까지 1차 진료 의료진들에게 비만 관리에 관한 체계적인 교육이 충분히 제공되지 못한 것이 현실이다.

이제는 보다 실용적이고 효과적인 교육이 필요하다. 단순히 이론적 지식이나 추상적인 아이디어를 제공하는 교육이 아니라, 구체적인 비만 평가 방법, 200여 종이 넘는 비만 관련 합병증에 대한 이해, 그리고 새롭게 등장하는 치료 도구들을 임상 현장에서 어떻게 효과적으로 활용할 것인지에 대한 실질적인 교육이 제공돼야 한다.

-대사 및 비만 수술은 장기간 체중 감량과 대사 개선 효과가 입증됐다. 하지만 효과적인 비만 약물 치료가 등장하면서 수술의 역할이 변화할 가능성이 있다. 비만 수술과 약물 치료 간의 역할 분배는 어떻게 이루어질 것으로 생각하나.

대사 및 비만 수술과 비만 치료제가 서로 경쟁 관계가 아니라 상호 보완적인 관계라고 생각한다. 모든 환자에게 모든 치료가 동일하게 효과를 거두는 것은 아니기 때문이다.

대사 수술은 매우 효과적이지만, 개인에 따라 그 효과는 다양하게 나타난다. 현재의 비만 치료제가 비만 수술 대비 약 75% 정도의 효과를 보인다면, 향후 5년 내에 등장할 새로운 치료제들은 비만 수술과 비슷한 수준의 효과를 가져올 가능성도 있다.

실제 임상에서는 약물 치료로 시작했으나 효과가 충분하지 않아 대사 수술을 받게 되는 환자가 있을 수 있고, 반대로 대사 수술 후에도 추가적인 체중 관리를 위해 약물 치료가 필요한 환자도 있다.

미래에는 어떤 환자에게 어떤 치료법이 가장 적합한지 정확히 예측할 수 있겠지만, 현재로서는 개별 치료에 대한 환자의 반응을 사전에 정확히 파악하기 어렵다. 따라서 대부분의 경우 비만 치료제로 시작하고 효과가 불충분하면 수술을 고려한다. 반면, 매우 심각한 비만 환자의 경우에는 수술을 먼저 시행하고 필요에 따라 추가 약물 치료를 병행하기도 한다. 앞으로는 환자 개인의 특성에 맞춰 다양한 치료 방식이 통합적으로 활용되는 방향으로 발전할 것이다.

-교수께서 연구하신 바에 따르면, 비만 치료 반응에 있어서 유전적인 요인이 중요하다. 향후 맞춤형 비만 치료가 실제 임상에서 적용되려면 어떤 요소들을 보완하고 고려해야 할까.

맞춤형 비만 치료의 임상 적용에는 두 가지 핵심 측면이 있다. 첫째, 각 환자가 특정 치료에 어떻게 반응할지 예측하는 것이 중요하다. 현재 약 100여 가지의 비만 치료제가 개발 중이며, 각각 서로 다른 작용 기전을 가지고 있다. 한 환자가 특정 작용 기전에는 좋은 반응을 보이지만 다른 기전에는 반응하지 않을 수 있기 때문에, 이를 예측할 수 있는 유전적 요인과 바이오마커가 매우 중요하다.

비만 수술과 관련해서는 치료 반응을 예측할 수 있는 유전적 바이오마커에 대한 정보가 일부 있지만, 약물 치료에 대한 반응을 예측하는 유전적 바이오마커는 아직 임상에서 활용 가능한 수준에 이르지 못했다.

둘째, 비만의 심각성을 신속하고 정확하게 평가하는 능력이 필요하다. 이는 현재 나타난 합병증뿐만 아니라 앞으로 발생할 가능성이 있는 합병증과도 밀접하게 연관된다. 유전적 마커와 함께 영상 마커(예: MRI)를 통해 심장, 췌장, 근육, 면역 체계의 손상 가능성을 미리 파악할 수 있는 지표들을 개발하는 것이 중요하다.

결론적으로, 맞춤형 비만 치료의 성공적인 임상 적용을 위해서는 어떤 치료법이 효과적일지 예측하는 마커와 어떤 합병증이 발생할 가능성이 있는지 판단하는 마커, 이 두 가지 요소를 모두 발전시키고 임상 현장에 통합하는 것이 필수적이다.

-비만 치료에서 내분비학, 영양학, 운동학, 정신건강학 등 다양한 분야와의 협력이 필요하다. 이런 다학제적 접근을 효과적으로 실행하기 위해 임상에서 해결해야 할 과제나 방안은 무엇인가.

비만 치료의 다학제적 접근에 있어 좋은 모델은 암 치료 시스템이다. 암 치료에서는 체계적인 다학제 팀이 운영되며, 일부 구성원은 암을 직접 치료하고 다른 구성원은 환자가 암 치료에 잘 반응할 수 있도록 지원한다.

암 치료에서 직접적인 치료 역할을 담당하는 전문가로는 종양 전문의, 외과 의사, 영상의학과 의사가 있으며, 치료 반응을 돕는 역할로는 정신과 의사, 사회복지사, 영양사 등이 참여한다. 모든 환자가 모든 유형의 전문가를 필요로 하는 것은 아니며, 암의 종류, 개인적 필요, 심리적 반응에 따라 필요한 의료진 구성이 달라진다.

비만 치료도 이와 유사한 접근이 필요하다. 비만 자체가 영양이나 정신 건강에 문제를 일으키며, 단기적으로는 치료 과정에서 추가적인 어려움이 발생할 수 있다.

효과적인 다학제적 접근을 위해서는 1차 진료를 시작점으로 해 각 환자의 특정 문제, 비만의 중증도, 합병증 유형에 따라 필요한 다양한 의료 전문가들이 적절히 참여할 수 있는 체계가 필요하다. 모든 환자가 모든 분야의 전문가를 만날 필요는 없지만, 필요할 때 적절한 전문가에게 신속하게 의뢰될 수 있는 통합적 시스템이 구축돼야 한다.

-한국에서는 비만 약제에 의료보험이 전혀 적용되지 않고 있어 저소득층의 비만 치료 접근성이 떨어진다. 이를 해결하기 위한 정책적 접근법에는 어떤 것이 있을까.

한국뿐 아니라 전 세계적으로 비만 치료제와 치료 모델의 높은 비용이 심각한 문제다. 모든 환자에게 이러한 치료를 제공하기에는 자원이 제한적인 현실에서, 가장 필요로 하는 사람들에게 우선적으로 치료 기회를 제공하는 것이 합리적이다.

가장 필요로 하는 환자를 선별하기 위해서는 비만으로 인한 건강 영향의 심각성을 평가해야 하는데, 현재 사용 중인 비만 중증도 지표(BMI, 체중, 허리둘레 등)는 이를 완전히 반영하지 못한다. 환자의 합병증 종류와 중증도, 당뇨나 심장질환뿐만 아니라 정신적, 사회적, 경제적 합병증까지 종합적으로 고려하는 평가 시스템이 필요하다.

장기 이식과 같이 한정된 의료 자원을 공정하게 배분하는 시스템을 구축해야 한다. 환자의 경제적 능력이 아닌 임상적 필요성에 따라 치료 접근성이 결정되는 체계가 마련돼야 한다.

현재는 가장 심각한 환자에게 우선 치료를 제공하고, 시간이 지나면서 치료제 가격이 인하되고 치료 비용이 감소하면 더 많은 환자에게 제공할 수 있을 것이다. 10~20년 후에는 필요한 모든 사람에게 제공할 수 있겠지만, 지금은 불공평한 시스템을 공정한 시스템으로 바꾸기 위한 노력이 필요하다.

-전 세계적으로 비만 치료 옵션이 발전함에도 불구하고 비만율은 지속적으로 증가하고 있다. 이러한 비만 증가의 주요 원인은 무엇이며, 현재의 비만 예방 전략에서 어떤 점을 보완해야 비만 증가를 차단할 수 있나.

비만의 근본 원인은 아직 완전히 규명되지 않았습니다. 과거에는 단순히 식습관 때문이라고 여겼지만, 전 세계 여러 사회를 살펴보면 이에 반하는 증거가 많다. 어떤 사회에서는 부유층이, 다른 사회에서는 저소득층이 비만을 더 많이 겪는다. 마찬가지로 도시 거주자가 비만한 지역이 있는가 하면, 농촌 거주자가 비만한 지역도 있다.

공통적으로 발견되는 패턴은 사회가 현대화될수록 비만율이 증가한다는 점이다. 개인적 견해로는 비만의 가장 큰 원인은 현대 사회의 만성적 스트레스다. 예를 들어, 스마트폰 하나만 해도 50-60년 전보다 1000배 빠르고 효율적인 소통을 가능하게 했지만, 이는 뇌에 상당한 스트레스로 작용한다.

두 번째 주요 원인으로는 식습관의 변화와 환경적 독소(내분비 교란 물질 등)를 들 수 있다. 이 두 가지 요인이 결합하여 전 세계적인 비만율 증가를 야기한다.

새로운 비만 치료제가 개발된다 하더라도 비만율 자체를 낮추기는 어려울 것이다. 비만 치료제는 이미 비만인 사람들을 대상으로 하며, 치료를 통해 비만이 완전히 사라지는 것이 아니라 그 심각도가 감소하는 것이다. 이는 당뇨병과 유사하게 완치보다는 지속적인 관리가 필요한 상태다.

비만율을 실질적으로 감소시키려면 효과적인 예방책이 필요하지만, 현재로서는 예방에 대한 과학적 지식이 부족한 실정이다. 따라서 의학계는 비만 치료에 초점을 맞추고 있으며, 특히 합병증과 이로 인한 사망률을 낮추기 위한 노력에 주력하고 있다.

-비만 예방을 위한 사회적 인프라가 중요하다는 이야기가 나오고 있다. 초가공식품 규제, 학교 교육 의무화, 건강식품에 대한 정부 지원금 같은 제안에 대해 어떻게 생각하나.

미국의 경험에 비춰 볼 때, 현재로서는 비만을 효과적으로 예방하는 방법을 확실히 알지 못한다. 건강한 식습관이 당뇨, 심장질환, 암 예방에 도움이 된다는 사실은 입증됐으나, 비만 예방에 직접적인 효과가 있다는 증거는 아직 불충분하다.

1990년대부터 미국 정부는 다양한 연구와 개입을 통해 국민들의 운동량 증가, 건강식 섭취 장려, 액상 과당이나 포화지방 섭취 감소를 추진했음에도 불구하고 비만율은 지속적으로 상승했다. 이런 노력들이 비만 관련 합병증의 중증도를 낮추는 데는 도움이 됐을지 모르나, 비만 자체를 예방하는 데는 큰 성과를 거두지 못했다.

만성 스트레스가 비만의 주요 원인 중 하나라고 생각하지만, 이를 줄이기 위한 사회적 기반 시설은 아직 충분히 마련돼 있지 않다. 단순히 운동이나 건강한 식습관을 위한 인프라만으로는 부족하며, 효과적인 비만 예방법을 계속해서 모색해야 한다. 그럼에도 불구하고 정부는 이러한 정책들을 추진해야 한다. 비만 예방에 직접적인 효과가 제한적이더라도 심장질환, 당뇨, 암 예방에는 도움이 되기 때문이다.

-한국에서는 비대면 진료를 통해 비만하지 않은 사람들이 세마글루티드를 처방받고 복용하는 사례가 많다. 이런 사람들에게 발생할 수 있는 위험과 이러한 현상을 막을 수 있는 대책은 무엇인가.

비만은 심각한 질병이지만, 실제로 비만이 아님에도 마르고 싶어하거나 이미 마른 상태에서 더 날씬해지길 원하는 경우가 있다. 개인적으론 이를 ‘마름에 대한 문화적 갈망’이라고 부른다. 이는 비만과 같은 대사 질환이 아닌 사회적 또는 심리적 문제에 가깝다.

비만과 마름에 대한 문화적 갈망이 동시에 존재할 경우, 이러한 갈망이 비만 치료의 동기가 될 수 있다. 그러나 비만 없이 마름에 대한 문화적 갈망만 있는 경우는 비만 질환으로 볼 수 없다.

비만하지 않은 사람들이 비만 치료제를 복용할 때 발생하는 개인적 건강 위험보다, 제한된 의료 자원이 실제로 필요한 비만 환자들에게 돌아가지 못하는 불공정한 상황이 더 우려된다. 비만 치료제는 안전성이 확보돼 있지만, 불필요하게 자원을 사용함으로써 정작 필요한 사람들의 접근성이 저하되는 것이 근본적인 문제다.

-비만 치료에 드는 비용을 지원하기 위해 정부와 사회를 어떻게 설득하고 있나. 또 어떤 전략이나 대안을 제시하고 계신지 궁금하다.

비만을 질병으로 인식하는 데에는 여러 장벽이 존재한다. 일반적으로 단순히 과식의 결과라고 여겨지지만, 실제로는 그렇지 않다. 또한 다이어트만으로 해결될 수 있다는 인식 역시 잘못됐다. 비만은 외관상 드러나는 특성 때문에 사회적 낙인과 차별의 대상이 되기 쉬우므로, 이에 대한 올바른 교육이 필수적이다.

사람들이 의료 서비스를 찾는 주요 이유는 세 가지다. ▲고통스러운 증상 ▲장애 ▲합병증이나 조기 사망에 대한 두려움이다. 비만은 이 세 가지 조건을 모두 충족하다. 정부 관계자, 공중보건 전문가, 대기업 고용주들에게는 비만이 단순히 질병인지 아닌지를 논하는 것보다, 이것이 의학적 개입이 필요한 심각한 건강 상태라는 점을 교육하는 것이 더욱 중요하다.