분만 시 산모와 신생아 확인 과정에서 오류가 발생하는 사건이 다수 발생해 환자안전 주의경보가 발령됐다.

의료기관평가인증원은 ‘분만 시 정확한 산모 및 신생아 확인 필요’를 주제로 환자안전 주의경보를 발령했다고 4일 밝혔다.

환자안전 주의경보는 수집된 환자안전사고 정보의 분석 및 가공을 통해 새로운 유형의 사고가 발생했거나 환자안전에 중대한 위해가 발생할 우려가 있는 경우 동일하거나 유사한 사고의 재발을 방지하기 위해 보건의료기관에 발령한다.

이번에 발령한 주의경보는 분만 시 환자 확인 절차 미준수로 인해 발생한 환자안전사고 사례, 재발방지를 위한 권고사항, 예방활동 등을 중심으로 구성돼 있다.

첫번째 사례는 분만실 간호사가 환자 확인없이 B산모의 아기에게 A산모의 인식밴드를 착용한 후 신생아실로 이동했고 이후 전산 확인 중 오류를 발견해 올바른 인식밴드로 교환했다.

두번째 사례는 마취과가 D산모의 라벨을 C산모 아기 인식밴드에 잘못 부착하고 인계장 기준으로 신생아를 인계한 후, 오류를 확인해 올바른 라벨로 교체했다.

이같은 분만 시 환자 확인 관련 오류는 신생아가 뒤바뀌는 환자안전사고가 발생할 수 있어 분만 관련 환자 확인 기준을 수립하고 분만 단계별 정확하게 확인하는 것이 중요하다.

또한 신생아 확인 절차를 누락하지 않도록 체크리스트를 마련하고 두 가지 지표를 사용하는 등 다양한 방법을 활용해 환자안전사고를 예방할 수 있다.

서주현 중앙환자안전센터장은 “신생아 뒤바뀜 환자안전사고는 산모와 가족들에게 큰 충격을 줄 수 있으며 의료기관의 신뢰를 저해하므로 의료진의 각별한 주의가 필요하다”고 강조했다.