지난 2009년부터 지속되고 있는 ‘신포괄지불제도 시범사업’을 종료하고 정책계수 등을 고려해 수가를 지급하는 ‘병행수가’ 형태로 전환해야 한다는 주장이 제기됐다.

건강보험심사평가원은 연세대 산학협력단 박은철 교수 연구팀이 진행한 ‘신포괄지불제도 시범사업 개편방안 연구’ 결과를 최근 공개했다.

신포괄지불제도 시범사업은 행위별수가제와 포괄수가제를 보완해 한계를 극복하기 위한 목적이며, 지난 2009년 4월 국민건강보험공단 일산병원을 시작으로 20개 질병군 대상 시범사업이 실시됐고 2024년 7월 90개 기관에서 607개 질병군 입원환자를 대상으로 실시 중이다.

하지만 ▲장기 시범사업 ▲수가제도 복잡성에 따른 운영 부담 ▲정책가산 규모 및 평가체계 재설정 필요 ▲지불 정확성 문제 제기 ▲신포괄지불제도 개편에 대한 요구 등으로 시범사업 개선 필요성이 꾸준히 제기되고 있다.

이에 따라 해당 연구는 지불 정확성이 높은 질병군을 발굴하고 전체 병원입원 환자 대상 적용을 위한 합리적이고 단순한 신포괄지불제도 개편 방안을 목적으로 실시됐다.

우선 연구팀은 지난 2019년부터 2022년까지 최근 4년간 신포괄지불제도 시범사업 결과, 의료비와 재원일수는 2021년까지 증가 추세를 보이다가 2022년 감소한 반면, 비포괄 진료비 비중은 증가 추세며 본인부담금 비중은 비슷한 추세를 유지하다 2020년 이후 감소했다고 분석했다.

구체적으로 입원건당 의료비는 2019년부터 2021년까지 약 70만원 증가했으며, 비포괄 진료비 비중은 2019년 약 26.5%에서 2022년 38.3%로 꾸준히 증가했고 본인부담금 비중은 약 14% 수준으로 나타났다.

다만 연구팀은 2020년부터 2022년 사이 코로나19 팬데믹 영향뿐 아니라 2020년까지 다수 민간병원 진입으로 인해 분석에서 나타난 추이에 대한 확실한 결론을 내리긴 어렵다고 했다.

이같은 결과를 바탕으로 연구팀은 신포괄지불제도 시범사업의 개편 또는 폐지 필요성이 크다고 했다.

시범사업 형태로 장기간 지속되는 지불제도로 인한 불확실성, 복잡한 형태의 포괄수가 및 비효율적인 정책 가산 등의 문제가 있으며 신포괄지불제도 시범사업 효과 역시 명확하지 않다는 것이다.

연구팀은 “최근 4년간 나타난 의료비 및 입원기간 조절 효과는 코로나19 팬데믹 및 의료기관 편입 등으로 불확실하며, 비포괄진료비 비중은 풍선효과로 인해 지속적으로 증가하는 경향이 확인됐다”고 말했다.

이에 연구팀은 장기적으로 ▲수가 수준의 적절성 ▲포괄 서비스 항목의 균형성 ▲단순한 지불제도 ▲지속 가능한 의료시스템을 목표로 해야 한다고 제언했다.

특히 신포괄지불제도 시범사업을 종료하고 본사업으로 전환한다면 ▲수가제도 명칭을 ‘병행수가제’로 수정하고 ▲각 질병군별 포괄 부분의 지불정확성을 개선해야 하며 ▲직관적이며 효과적인 수가 구조 및 예측 가능하고 효율적인 정책 가산으로 수가모형을 단순화시켜야 한다고 했다.

이 중 병행수가는 일당수가가 삭제된 포괄수가와 정책계수, 행위수가로 구성하며, 이때 포괄수가는 현 시범사업에서 각 행위별수가의 80%만 반영하는 기준을 삭제해 100%를 반영해야 한다고 했다.

또한 요양기관 종별 특성에 따라 고정된 값을 반영하되, 수가의 최대 15%는 ▲의료의 질 ▲의료비 ▲접근도 ▲운영 등을 평가한 정책계수로 지급해야 한다고 했으며, 모든 의료기관이 현재 지불 정확성이 높은 일부 질병군부터 적용해야 한다고 했다.

특히 안정적 지불제도 도입을 위해 ▲투명한 데이터 인프라와 통합된 독립 조직 인프라 ▲이해관계자를 위한 지원 인프라가 필요하며, 장기적으로 ▲지불정확성이 높은 다른 질병군으로 확대가 필요하고 ▲질병군 분류기준 및 중증도 판단 기준 개편도 병행돼야 한다고 제언했다.

연구팀은 “신포괄지불제도 본사업으로 병행수가제 도입 방향성을 제시했지만 현재 다양한 지불제도가 함께 논의되고 있는 점을 고려할 때 향후 정채개 추진은 현장 수용성과 정책 방향의 정합성을 충분히 고려해 결정돼야 한다”고 말했다.

이어 “이에 따라 병행수가제의 구체적 도입 방식 및 적용 범위에 대해 정부 차원의 추가적이고 심도있는 논의와 검토가 있어야 한다”고 덧붙였다.