실손보험 확대로 연간 12조9,000억원의 추가 의료비가 유발되고 이 중 3조8,000억원을 건강보험재정이 부담하고 있다는 지적이 나왔다.

감사원은 이같은 내용을 담은 ‘건강·실손·자동차보험 등 보험서비스 이용실태’ 감사결과를 지난 14일 공개했다.

감사원은 최근 실손보험 등 민간의료보험 확대에 따른 비급여 진료비 증가, 건강보험으로 비용전가, 보험금 중복지급 등의 문제가 지속됐음에도 문제 해결을 위한 제도적 뒷받침이 지연돼 보험재정 누수 방지 및 의료비 지출 합리화를 유도코자 감사를 실시했다고 배경을 설명했다. 감사를 위해 지난 2018년부터 2022년까지 5년간 건강·실손·자동차보험 등의 청구·지급 전수자료를 분석했다.

감사원은 해당 기간 연인원 2억6,521만명의 실손보험 청구 3억1,300만건과 간강보험 청구 4억7,600만건을 분석한 결과, 실손보험 가입자의 의료이용 행태가 건강보험재정에 큰 부담을 초래하는 것으로 나타났다고 밝혔다.

감사원은 ▲실손보험 비가입 집단과 실손보험 가입 집단 ▲실손보험 비가입 집단과 실손보험 가입 후 청구까지 한 집단 ▲실손보험 비가입+실손보험 가입 후 미청구 집단과 실손보험 가입 후 청구까지 한 집단 등을 시나리오별로 비교했는데, 실손보험 가입자는 모든 비교에서 비가입자보다 입원과 외래 등 의료서비스를 더 많이 이용했다.

구체적으로 2022년 기준 실손보험 가입자의 추가 의료이용으로 인한 총진료비용은 시나리오별로 12조9,400억원에서 23조2,800억원으로 추계됐다. 그 중 건보재정 부담은 3조8,300억원에서 10조9,200억원이었다. 환자 본인부담은 2조700억원에서 3조9,500억원이 추가 발생했다.

감사원은 “해당 분석결과는 실손보험 가입자가 비가입자와 동일한 수준의 의료서비스를 이용했다면 건보재정에서 (시나리오별로) 연간 3조8,300억원에서 10조9,200억원의 추가 지출이 발생하지 않았을 것이란 의미로 해석 가능하다”고 설명했다.

감사원은 분석 시나리오 중 실손보험 비가입 집단과 실손보험 가입 후 청구까지 한 집단의 비교는 실손보험 주된 보상대상인 비급여 진료에 대한 분석을 위한 것이라고 했다. 해당 분석석 결과, 2022년 기준 물리치료·백내장 등 상위 9개 비급여에서 연간 3조5,201억원의 진료비용이 추가 발생했고 건강보험이 그 중 7,210억원을 추가 부담한 것으로 나타났다고 밝혔다.

가장 비용이 큰 항목은 물리치료로 외래진료에서 연간 1조2,461억원의 추가 비용이 발생해 건보재정이 2,211억원을, 입원진료에서 연간 1조2,357억원의 추가 비용이 발생했다고 전했다. 그에 따라 건보재정에서 3,970억원을 부담했다고 밝혔다.

감사원은 이번 분석이 의학적 적정성 등 질적 평가를 제외하고 빅데이터를 분석한 양적평가 결과로 실손보험으로 인해 추가 발생한 의료이용량과 비용이 부적정 진료나 의료남용을 의미하진 않는다고 했다.

이날 감사원은 실손보험 청구 시 ▲동일 진료에 대한 건강보험·실손보험 청구정보 불일치 ▲실손보험만 청구하고 건강보험은 청구하지 않은 사례 등 청구정보를 신뢰하기 어렵다는 감사결과도 내놨다.

2018년부터 2022년까지 동일 진료에 대한 실손보험 청구 총 3억1,300만건 중 건강보험과 실손보험 청구서류가 1대1 매칭되는 1억1,000만건을 선별해 상병명 등을 분석한 결과 상병명 등이 일치하지 않는 사례를 다수 확인했다.

구체적으로 상병 전체 일치는 분석건수 중 53.5%(5,963만건)로 실손보험금 16조6,000만원이, 상병 불일치는 46.5%(5,183만건)로 실손보험금 10조6,000억원이 지급된 것으로 확인됐다. 특히 청구된 상병코드 모두가 불일치한 비율이 31.9%(3,561만건)였는데, 감사원은 실손보험사 직원이 임의기재한 사례도 일부 포함됐다고 지적했다.

2018년부터 2022년까지 동일 진료에 대해 환자는 실손보험에 청구했지만 의료기관은 건강보험에 청구하지 않은 사례는 730만건으로, 실손보험금 2조3,714억원은 환자에게 지급된 반면 건강보험금 2조2,473억원은 의료기관에 지급되지 않았다.

이에 감사원이 실손보험 청구건 대비 건강보험 미청구 비율이 높은 의료기관 7,071개 중 1,123개를 분석한 결과 ▲코성형 후 비염치료 명목으로 실손보험 청구 ▲피부미용 시술 후 도수치료 등으로 실손보험 청구 ▲항암치료 후 과다한 치료비 실손보험 청구 등 보험사기로 의심되는 다양한 유형을 확인했다.

자동차보험 향후치료비 임의 지급 관련 감사에서는 피해자가 향후치료비를 지급받은 후 해당 사실이 공단에 공유되지 않아 공단이 지급할 필요없는 건강보험 급여를 계속 지급한 사례가 확인됐다.

구체적으로 2019년부터 2022년까지 연평균 37만여명이 향후치료비 수령 후 건강보험으로 치료를 받았고 부당이득은 연평균 822억원으로 추정됐다.

감사원은 “감사결과에 대해 감사원은 실손보험 가입자의 의료이용 행태가 건강보험 재정에 미치는 부담을 완화하고 건강·실손보험의 청구·심사기능을 연계하는 등의 방안, 건강보험과 실손보험 간 본인부담금 지급정보 연계해 사후정산할 수 있는 법적 근거 등을 마련하도록 관계기관에 통보했다”고 밝혔다.