요양병원에 일상생활 가능 환자를 입원시켜 피부미용 등 시술 후 허위청구하는 수법으로 보험금 약 70억원을 편취한 일당이 적발됐다. 의사, 상담실장, 가짜환자 등 총 141명이 조직적으로 가담했으며 환자가 받지 않은 시술을 가족 등에 양도하기도 했다.

금융감독원, 남양주북부경찰서, 건강보험공단은 공조를 통해 이같은 불법행위를 저지른 ‘숙박형 요양병원’ 조직 범죄를 적발했다고 18일 밝혔다.

앞서 지난 1월 금감원은 보험사기 신고센터 입수 제보를 토대로 기획조사를 실시해 병원 의료진 5명과 환자 136명이 2021년 5월부터 허위 진료기록으로 실손보험금 60억원을 편취한 혐의를 적발하고 경찰에 수사의뢰 했다.

하지만 해당 사건 조사과정에서 병원이 실손보험금 외 건강보험 요양급여비용 12억원을 편취한 혐의도 발견돼 공단과 공조했으며, 남양주북부경찰서는 보험사기에 가담한 의사, 병원 상담실장, 환자 등 141명을 지난 10월 검거했다.

조사결과 병원장과 상담실장은 환자들에게 입원을 권유하면서 가입된 보험상품의 보장한도에 맞춰 통증치료 등의 진료기록을 발급해주고 실제로는 미용시술 등을 제공할 수 있다고 현혹했다.

환자가 이를 수락하면 월 단위로 약 500~600만원의 보험금을 청구할 수 있도록 허위 치료계획을 설계했다. 특히 실제 환자가 미용시술을 받지 않고 가족 등 타인이 사용하도록 양도까지 하면서 환자를 관리한 것으로 드러났다.

또한 입원치료 보장한도를 전부 소진해 면책기간이 되면 통원치료를 받은 것처럼 1일 보험금 한도에 맞춰 허위 진료기록을 발급하는 계획도 설계했다.

미백, 주름개선 등 피부미용 시술은 피부관리사나 간호사 등 병원 직원이 시술했다. 이때 허위 진료기록과 실제 사용 용도를 구분할 수 있도록 별도 표기하고 매뉴얼로 공유했다.

예를 들어 일자별 허위 진료계획 하단 괄호 안에 표기된 “☆쌤”은 특정 피부관리사를 지칭하는 것이며 “보관”은 적립 후 추후 사용한다는 의미, “△△님”은 해당 금액을 양도받을 타인을 지칭하는 식이다.

이 외 고액 진료비를 수납하는 장기 입원환자를 늘리기 위해 병원 개설시 허가된 병상수 70여개를 초과 운영하기도 했으며 병실현황표에 환자 유형별로 색깔을 구분 관리했다.

이 과정에서 병원에 고용된 의사는 상담실장이 설계한 일정표에 맞춰 미용시술 등을 받은 환자에게 허위 진료기록을 작성‧발급해 환자들이 보험회사로부터 보험금 60억원을 편취하고 병원비로 충당하도록 했다. 상담실장이나 병원직원이 의사의 ID로 진료기록을 작성하기도 했다.

더해 입원비, 식사비 등 급여 항목으로 공단에 12억원을 직접 청구해 부정 수급하는 등 공‧민영 보험금 총 72억원을 편취했다.

환자 136명은 병원 권유에 따라 미용시술 등을 받았음에도 통증치료, 약제 등의 허위 진료기록을 보험회사에 제출하는 수법 등으로 보험금 총 60억원, 1인당 평균 4,400만원을 편취했으며, 이 중 10여명은 편취금액이 1억원을 넘는 것으로 드러났다.

정부는 “보험사기는 보험제도의 근간을 훼손하고 선량한 다수 국민의 보험료 인상을 초래하는 대표적인 민생침해 금융범죄”라며 “금감원, 경찰청, 공단은 향후에도 보험사기 척결을 위해 적극 공조할 것”이라고 강조했다.