백내장 보험급 미지급 사태 원인이 불분명하고 비효율적인 의료자문 때문이라는 지적이 제기됐다. 국회가 나서 실태를 파악하고 법 개정을 통한 해결책을 마련해야 한다는 요구도 나왔다.

국민의힘 조명희 의원과 더불어민주당 황운하 의원은 11일 오전 국회에서 ‘백내장 보험금 피해사태 해결방안 마련을 위한 국회 토론회’를 개최했다.

이날 토론에서 ‘백내장 보험금 피해사태의 진실’을 주제로 발제한 법무법인 비츠로 장휘일 변호사는 실손의료보험 보험금 지급 과정에서 의료자문의 문제를 제기했다.

장 변호사는 의료자문의 문제점으로 ▲자문의사가 누군지 불분명 ▲보험사가 직접 자문 ▲의료자문의 실효성 등을 언급했다.

장 변호사는 “자문의사와 관련한 (해당 자료에는) 병원명만 기재하고 의사 도장도 없어 어떠 의사가 자문 검토를 했는지 불분명하다”며 “원칙적으로 손해사정사가 의료자문을 의뢰해야 함에도 의료자문 회신과 수신인은 피보험자와 손해사정사”라고 지적했다.

장 변호사는 “축구 한일전을 하는데 심판이 다른 나라 사람이 아니라 일본사람인 격”이라며 “편파적인 손해사정을 할 가능성이 높다”고 덧붙였다.

장 변호사는 “세극등 현미경을 통해 수정체 혼탁도를 관찰하기 때문에 백내장 정도에 대한 판단은 의사마다 주관적으로 다를 수 있다”며 “가장 정확한 검사는 담당의사가 세극등 현미경을 통해 육안상 백내장을 확인하는 것이라는 판결도 있다”고 백내장 수술에서 의료자문의 실효성도 의문을 제기했다.

또 “보험사들은 2022년 상반기 백내장 수술 피보험자들에 대해 의료자문 실행을 요구해 동의하지 않은 피보험자에게는 미지급, 동의한 피보험자에게는 회신 결과에 따라 지급하거나 지급하지 않았다”며 “하지만 2022년 하반기에는 의료자문을 요구하지 않고 백내장 진단을 전부 인정하고 있다”고 언급하기도 했다.

백내장수술을 입원치료로 볼 경우 5,000만원을 지급해야 하지만 통원치료라고 하면 20만~30만원만 지급하면 되기 때문에 2022년 하반기부터는 의료자문 없이 모두 인정하는 대신 통원치료 비용을 지급하고 있다는 것이다.

장 변호사는 “(백내장 수술 보험급 미지급 사태의) 앞으로 방향은 알 수 없지만 중요한 것은 (백내장수술이 입원치료인지 통원치료인지에 대해) 금융감독원이나 보건복지부 등 유관부서가 유권해석을 내리지 않고 분쟁을 알아서 해결하라고 방관하고 있다는 것”이라고 지적했다.

장 변호사는 “환자와 피보험자 입장에서는 정부에 기대거나 소송 두가지 뿐인데, 관련 법이 어떻게 규정되느냐에 따라 (해결방법이) 다르다”며 “(보험 관련) 의료자문제도에 대한 입법 개정 등이 필요하다”고 덧붙였다.

시민단체와 환자단체는 백내장 보험급 피해사태를 국회가 나서 해결해야 한다고 요구했다.

실손보험소비자권리찾기시민연대 정경인 대표는 “공동소송을 통해 문제가 해결되려면 몇년을 기다려야 한다. 경제적 이유나 여건이 허락하지 않아 소송에 참여하지 못하는 다수 피해자들을 방치해서는 안된다”며 “국회가 더 많은 관심을 가지고 행동에 나서 달라”고 했다.

정 대표는 “먼저 정확한 피해규모부터 집계한 후 보험사별로 백내장 보험금을 지급하지 않은 건수가 어떻게 되는지 부지급 사유가 무엇인지 실태를 파악해 달라”며 “보험사들의 의료자문과 개인정보보호법 위반 등 명맥한 불법행위들에 대해 금감원 종합검사가 이뤄지도록 조치해 달라”고 덧붙였다.

한국환자단체연합회 안기종 대표는 “국회가 금감원을 움직여 해결하지 않으면 실손보험이 (공보험 보완이라는) 역할을 제대로 못할 수 있다”며 “(관련 내용에 대해) 실사하고 (정부) 유권해석 등을 통해 다양한 대책을 만들어야 한다”고 말했다.

복지부 필수의료청괄과 김현아 사무관은 “백내장 수술과 관련해 지난해 실손보험청구액이 과하고 건강보험에도 영향을 준다는 지적이 있어 급여 청구 전 의료기관 체크리스트를 마련해 꼭 필요한 진료였는지를 체크하게 하고 있다”고 말했다.

그는 “이후에도 현장에서 실손보험사와 보헙금 지급 분쟁이 있기 때문에 공사보험협의체 통해 논의하면서 환자 건강과 알권리 보장 방안을 찾을 것”이라고 덧붙였다.