대법원, 심평원의 평가 하위 20% 기관 환류처분 타당성 인정…타 소송 영향 줄 듯
[청년의사 신문 양금덕] 건강보험심사평가원의 적정성평가 후 하위 페널티 부여 적법성을 둘러싼 논란이 종지부를 찍을 전망이다.
대법원이 2013년도(5차) 요양병원 적정성 평가의 대상 선정, 방법 및 절차 등이 위법하지 않다는 원심판결에 최종적으로 손을 들어줬기 때문이다.
심평원은 1,100여개 요양병원을 대상으로 2013년도 요양병원 입원급여 적정성 평가를 실시하고 평가결과 구조부문·진료부문에서 모두 하위 20% 이하에 해당하는 A요양병원에 대해 환류 처분을 내렸다.
환류처분은 ‘의사나 간호인력 확보에 따른 입원료 가산’ 및 ‘물리치료사 등 필요 인력 확보에 따른 별도 보상’에서 제외하는 처분을 말한다.
그러자 A요양병원은 의견제출 기간 및 이유 제시가 부족하고, 가감지급금액 범위를 위반했으며, 지역별 특성을 고려하지 않은 평가군 분류, 구조부문 조사방식의 위법성을 근거로 환류처분이 위법하다며 환류대상 통보 처분취소 소송을 제기했다.
하지만 1심과 2심 법원은 처분 전 의견제출 기간(15일)을 충분히 부여하고 환류처분의 근거와 이유를 충분히 제시했으며 원고가 아무런 장애없이 의견을 제출했다는 점을 강조하며, 패소 판결을 내렸다.
또 환류통보와 가감지급은 처분의 근거 규정과 성격 및 대상, 내용이 달라 서로 별개의 처분이므로 환류처분에는 가감지급처분 관련 규정이 적용되지 않는다고 했으며, 요양병원은 소재 지역별 또는 진료 형태별로 요양급여의 제공여건에 차이가 없다고 판시했다.
그 외에도 피고인 심평원이 재량권의 범위 내에서 조사방식을 채택한 이상 허위자료 제출의 유혹이 있다는 가능성만으로 조사방식이 위법하다고 볼 수 없다고 판단했다.
이에 대해 대법원도 요양병원 적정성 평가 대상 선정, 방법 및 절차에 아무런 법적 하자가 없다는 원심판결을 인정한 것이다.
심평원 변창석 법무지원단장은 “과거 요양병원 적정성 평가 사업 초기에 드러난 절차 및 방법상의 문제점을 보완하기 위해 제도를 정비하는 등 본 사업을 정상화시키기 위해 노력해온 심평원의 노력이 사법부로부터 인정받았다”면서 “다른 요양급여 적정성평가 사업에도 긍정적인 영향을 미칠 것으로 보인다”고 말했다.