지인 할인 명목으로 의료기관으로부터 할인받은 진료비는 실손의료보험 보상 대상에 해당하지 않는다는 대법원 판결이 나왔다. 피보험자가 위험분담제에 따라 제약사로부터 환급받은 금액도 보상 대상에서 제외됐다.

보험연구원이 최근 발간한 ‘보험법 리뷰’에 따르면 피보험자가 최종 부담하는 진료비에 대해서만 실손보험 보상금을 지급하라는 법원 판결이 잇따르고 있다.

대법원은 지난 10월 31일 선고한 판결에서 지인 할인으로 감액된 진료비는 실손보험 보상 대상에 해당되지 않는다고 봤다.

피보험자는 한방병원에서 입원 치료를 받고 지인 할인 명목으로 비급여 진료비용 일부를 할인 받았다. 이에 보험사는 할인금을 공제한 나머지 금액에 대해 보험금을 지급했으나, 피보험자는 할인 전 의료비 전액이 보상돼야 한다고 주장했다.

법원은 의료기관이 특정 환자에 지인 할인 등 명목으로 미리 고지한 비급여 진료비를 할인해 준 경우, 할인이 적용된 최종 진료비는 의료기관과 환자 사이 개별 약정에 따른 것으로 해당 비급여 진료행위로 발생한 비용은 환자가 부담해야 한다고 판단했다.

실손보험 약관상 보험금 지급 대상은 피보험자가 부담하는 비급여 진료비용이고, 이는 급여 진료비용과 달리 의료기관과 환자 사이 개별 진료계약 내용에 따라 부담 여부와 금액이 확정될 수 있다는 점을 전제로 했다.

또 대법원은 지난 7월 피보험자가 위험분담제에 따라 제약사로부터 환급받은 금액은 실손보험 보상 대상에 해당되지 않는다고 판단했다.

피보험자는 면역항암제를 처방받아 치료하고 위험분담제에 따라 제약사로부터 일부 금액을 환급 받았다. 이에 보험사는 해당 환급액을 제외한 나머지 금액만 보험금 지급 책임이 있다고 주장했으나, 피보험자는 전액 보상을 요구했다.

그러나 법원은 피보험자가 제약사로부터 위험분담제에 따라 약제비용 일부를 환급받음으로써 환급금 상당액을 실제로 부담하지 않게 됐다면 실손보험이 보상하는 손해에 포함되지 않는다고 봤다.

국민건강보험법에 따른 요양급여비용 중 피보험자가 최종 부담하는 비용만 보험금 지급 대상으로 해야 하고, 공단이나 제약사로부터 위험분담제에 따라 환급 받은 비용은 보험금 지급 대상에 포함되지 않는다는 것이다.

연구원은 “대법원은 보험계약은 재산상 손해를 보상하는 손해보험 일종으로 피보험자에게 손해의 보전을 넘어 이득을 주게 되는 결과를 가져오는 것은 손해보험제도 원칙에 반할 수 있다는 점도 고려했다”고 말했다.

연구원은 “대법원 판결은 실손보상 원칙과 이득금지 원칙에 비춰 타당하다”며 “소비자들은 실손보험은 피보험자가 최종적으로 부담하는 비용을 보상하는 것임에 유의해야 한다”고 했다.