건강보험심사평가원이 부당청구 예방형 자율점검제나 요양기관 자율점검제 등의 확대를 통해 의료기관 스스로 의료행태를 점검하는 기회를 늘리겠다고 밝혔다.

지난 2021년 시작된 ‘부당청구 예방형 자율점검제 시범사업’을 통해 현재까지 총 2,773개소를 점검해 약 100억원의 재정절감 효과가 있었다고 공개하기도 했다.

심평원 공진선 업무상임이사는 지난 12일 열린 심평원 전문기자협의회와의 간담회에서 이같이 밝혔다.

공 이사는 의료기관이 부당청구 등 의료행태에 대해 자율점검할 수 있는 기회를 더 확대하겠다고 했다. 심평원은 2018년 11월부터 시행 중인 ‘요양기관 자율점검제’와 2021년부터 시행 중인 ‘부당청구 예방형 자율점검제 시범사업’ 등을 운영 중이다.

심평원이 요양기관에 부당청구 가능성을 인지하고 요양기관에 통보하면 요양기관이 자체 점검 후 결과를 심평원에 제출하고 부당 청구금액을 반납하는 ‘자율점검제’를 통해 지난 2018년 11월 시행 후 현재까지 45개 항목에 대해 5,173개소를 점검했다.

'부당청구 예방형 자율점검제 시범사업’은 지난 2021년 시작해 현재 정맥 내 일시주사와 관절천자-치료목적 등 3개 항목에서 2,773개소를 점검했다.

공 이사는 “지난 국정감사에서 지적된 바와 같이 자율점검 운영결과 부당청구 환수액이 늘어났는데, 이는 요양기관의 긍정적 인식과 데이터 기반 실효성 있는 자율점검 항목 발굴, 선정이 주요 요인이라고 생각한다”고 말했다.

이어 “앞으로도 고의성 없는 착오에 의한 부당청구는 요양기관 스스로 개선하도록 의료계 소통기반 제도 홍보와 수가기준 교육, 단순‧반복 부당청구 사례 공유 등을 확대해 나갈 것”이라고 덧붙였다.

부당청구 예방형 자율점검제 시범사업과 관련해서는 “2021년부터 현재까지 2,773개소 점검 결과 약 100억원의 재정절감 효과가 있었다”며 “보다 객관적인 평가와 발전뱡향 도출을 위해 지난 3월부터 효과측정 연구를 한 결과 재정절감 외 의료계 인식 또한 긍정적으로 확인됐다”고 설명했다.

공 이사는 “다만 미통보 기관에 대한 경찰효과는 크지 않은 것으로 나타났다. 향후 연구결과를 반영해 요양기관에 자율적 시정기회를 확대 제공하고 의료계 주도로 요양기관 사전예방활동을 적극 지원할 것”이라고 강조했다.

공 이사는 다양한 심평원 관련 현안에 대한 입장도 밝혔다.

코로나19로 인해 현지조사를 비대면조사와 병행한 결과 비대면조사가 더 효율적이라는 의견에 대해서는 그렇지 않다고 반박했다.

공 이사는 “2020년 9월부터 2023년 1월까지 총 394개소에 비대면조사를 실시해 조사 대상기관 적체 문제는 해소했으며 비대면조사로 요양기관 조사 부담이 완화되는 측면은 있다”며 “하지만 현장에서 즉각 대응이 곤란한 점, 요양기관 의견진술 기회가 부족한 점 등의 한계로 대면조사보다 효율적이지 않은 것으로 나타났다”고 말했다.

이어 “현재 코로나19가 종식돼 대면조사 방식으로 진행하되 감염취약 계층인 환자와 대면 접촉 최소화를 위해 가급적 요양기관 외 장소에서 업무를 수행하고 있다”고 덧붙였다.

의료계에서 여전히 우려가 큰 ‘분석심사 선도사업’과 관련해서는 지난 오는 2024년까지 이행되는 로드맵에 따라 신규 항목을 도입하고 운영성과를 토대로 본사업 전환에 필요한 절차를 진행 중이라고 했다.

특히 주제별 분석심사의 중재대상 의료기관 범위를 확대해 더 많은 의료기관이 자율적으로 개선할 수 있도록 정보 제공을 강화하고 있다고 했다.

이에 따라 비용이 높고 질이 낮은 기관을 우선 중재대상으로 보는 것에서 ▲비용은 높고 질이 낮은 기관(CQZ) ▲질은 좋지만 비용은 높은 기관(CZ) ▲비용은 적절하나 질이 낮은 기관(QZ) 등 임상등급과 기관 특성을 반영해 중재대상 기관을 확대하겠다고 했다.

공 이사는 “현재 전체 심사의 7~8% 정도 차지하고 있는 분석심사는 건별심사를 보완하는 새로운 심사방식으로 연착 중이며, 본사업 전환을 신중히 추진하고 있다”고 말했다.

공 이사는 “분석심사는 해당 기관에 정보를 제공하고 심사기준 적합성 심사를 유예해 의료기관 자율 개선을 유도하며 만성질환 등 6개 영역에 대한 평가결과 연계 등을 통해 실질적인 보상체계 강화 방안에 대해서도 지속 검토할 것”이라고 덧붙였다.

이밖에도 적정성 평가자료 제출에 대한 요양기관 행정부담 감소를 위해 적정성 평가자료 제출 방법을 조사표 기반 수기작성에서 요양기관 EMR을 자동 연계해 평가자료를 제출할 수 있도록 ‘심평원 e-Form 시스템’을 2020년 9월 도입했으며 향후 활용을 확산하겠다고 했다.

공 이사는 “심평원 업무가 방대한데, 열심히 하고 있다. 보건의료환경에 긍정적 영향을 주면 좋은데 그렇지 못할까 항상 고민”이라며 “심평원 내부적으로 체질 개선을 하고 있지만 외부적으로 더 많은 혁신과 개선 요구를 받는다. 부응할 수 있도록 최선을 다할 것”이라고 말했다.

이어 “내년에도 효율적 건보 재정관리, 심사평가체계 지속 발전 등 해야 할 일이 많다. 건보재정 지출 효율화와 건보 보장성 확대 사이에서 조정자 역할을 할 수 있도록 노력할 것”이라고 덧붙였다.