국민건강보험공단이 차후 의료기관에 지급해야 할 급여비를 제대로 계산하지 않다가 감사원 감사에 적발됐다.

감사원은 최근 ‘공공기관 회계처리 적정성 점검’ 결과를 공개했다. 감사결과 공단은 ‘건강보험급여 충당부채 산정 방식 개선’이 필요하다는 통보를 받았다.

공단은 국민건강보험법에 따라 의료기관에서 질병‧부상 등 치료에 소요된 진료비를 청구하면 심사를 통해 건강보험급여를 지급하고 의료기관은 진료 후 3년이 되는 때까지 공단에 보험급여를 청구할 수 있다.

이에 공단은 이미 이뤄진 진료에 대한 보험급여가 해당연도 말까지 청구되지 않아 다음연도 이후 청구될 것으로 예상되는 보험급여에 대해 결산 시 그 금액을 추정해 충당부채로 인식한다.

감사원에 따르면 2022회계연도 기준 공단의 현물급여비, 본인부담상한 환급금 관련 충당부채는 7조737억원으로 총부채 10조6,760억원 대비 66% 수준으로, 공단의 재부비율, 재정운용 등에 영향을 미치는 중요한 사항이다.

때문에 공단은 충당부채를 산출할 때 최근 급여비 지급 추세를 반영하고 지급 방식 특성 등을 고려해 최선의 추정치가 계산될 수 있도록 해야 한다.

이에 감사원은 충당부채 중 가장 많은 비중을 차지하는 현물급여비와 본인부담상한 환급금 관련 충당부채 추정과정을 점검해 적정한지 확인했다.

감사원은 현 공단의 충당부채 추정 방식에 문제가 있다고 지적하며, 지급연도 기준비율 산정 시 의료비가 증가하는 추세를 보일 때는 의료비가 일정 수준을 유지하는 경우에 비해 해당연도 현물급여비 총지급액 중 해당연도 진료분 지급액 비율이 높게 계산되는 경향이 있어 총급여비추정액과 충당부채가 ‘과소 산정’될 우려가 있다고 했다.

실제 2016년부터 2022년까지 진료 다음연도에 대한 현물급여비 충당부채 설정액과 다음연도 실제 지급액을 비교해 보면 연평균 8,689억원의 충당부채가 과소 산정된 것으로 분석됐다.

이에 감사원이 ▲진료연도를 기준으로 한 급여비의 연도별 지급비율을 산정하고 ▲진료연도별 해당연도 지급액에 진료연도 기준 비율을 적용하는 방식으로 다음연도 이후에 지급될 것으로 예상되는 충당부채를 직접 추정한 결과, 실제 지급액과 추정액 차이가 8,689억원에서 3,185억원으로 감소했다.

이에 따라 감사원은 공단 이사장에 건강보험급여 지급 추세 및 지급 방식 특성 등을 적정하게 반영할 수 있도록 건강보험급여 충당부채 추정 산식 개선 방안을 마련하라고 통보했다.

감사원 통보에 공단은 현물급여비 등 충당부채 회계처리 시 급여비 지급 추세를 반영하고 지급 방식 특성을 고려할 수 있는 산식을 마련하겠다고 답했다.