건강보험심사평가원이 2차 건강보험 종합계획에 건보재정 효율화 방안 중 하나로 제시된 ‘과다 의료 이용 개선’을 위한 기준 마련에 착수했다. 과다 의료 이용 환자를 의료기관이 확인할 수 있는 시스템 마련도 염두에 두고 있다.

건강보험심사평가원 강중구 원장은 지난 6일 전문기자단과 신년 간담회를 통해 이같이 밝혔다.

강 원장은 취임 첫해 국정과제 핵심인 필수의료 분야에 대한 적정 보상으로 더 많은 국민들이 혜택을 받을 수 있도록 지원한 것을 성과로 꼽았다.

구체적으로는 ▲중증 및 응급소아 보상 ▲소아진료체계 및 분만인프라 강화 ▲암‧뇌질환 등 중증질환 중심 등재 등을 언급했다.

제정된 지 오래되거나 불명확한 심사기준에 대해 의학적 타당성을 기반으로 개선하고 과다 의료 이용을 상시 모니터링 해 의료쇼핑 등 과다의료이용에 대한 분석과 구체적 대책을 마련하는 등의 효율적 재정 관리 역할은 아쉬운 점으로 꼽았다.

강 원장은 이날 2차 건강보험 종합계획에도 담긴 과다 의료 이용 개선 관련해, 구체적인 기준을 만들기 위한 작업을 시작했다고 전했다.

강 원장은 “과다 의료 이용은 횟수로 정의하기가 쉽지 않다. 지난해 후반기 연간 외래 이용을 365일 이상하는 사례를 우선 선별해봤는데, 2,000명이 넘었다”며 “휴일 등을 빼면 하루에도 몇번씩 외래를 이용했다는 것”이라고 말했다.

이어 “연간 외래 이용 200번, 150번 이상 등의 사례를 분석하고 있다. 이들이 어떤 치료를 어떻게 받는지 등을 분석한 후 앞으로 (과다 의료 이용에 대해) 구체적인 기준을 만들 것”이라고 했다.

다만 “신장투석환자는 평균적으로 연간 외래를 150회 이상 가야 하고 중증환자들도 많이 이용한다. 이런 환자들은 제외하고 연간 외래 이용이 많은 환자들을 분석해야 한다”며 “어느 정도 윤곽이 나오면 치료 동선 등도 파악할 것”이라고 덧붙였다.

강 원장은 “의사들이 이 환자들이 동일 질환, 동일 처치를 받기 위해 움직이는 것을 의사들이 알아야 한다”며 “이를 위해 적합한 시스템을 만들어야 하지 않을까도 고민하고 있다”고 말했다.

의학적 타당성에 기반한 심사기준 개선체계를 강화하고자 지난해 하반기부터 척추수술 등에 대한 심사기준 개선을 추진하고 있다고도 했다. 또 지난해 말 24개 전문학회와 대한의사협회, 대한병원협회에 심사기준 개선 의견을 요청해 다양한 의견을 받았다고 했다.

강 원장은 “내과와 외과를 중심으로 모든 과에서 의견을 냈다. 현실적으로 기준 개선이 필요한 부분도 있고 수가 관련 의견도 있다”며 “여러 의견을 심사기준에 관한 것, 수가에 관한 것으로 분류했고 이 중 척추 관련 심사기준 논란이 많아 우선 개선하고자 한다”고 말했다.

이어 “항암제 관련 내용도 자세히 보고 있다. 학회와 함께 해야 하는 것도 있고 심평원 자체적으로 해결해야 할 문제도 있다”며 “한번에 해결은 안되고 장단기 과제로 나눠 단계별로 처리할 생각”이라고 덧붙였다.

국정과제인 필수의료 공백 방지와 불합리한 수가체계 개선 등은 전담조직인 ‘건강보험혁신센터’로, 고가 의약품 관리체계 개선은 ‘’약제성과평가실‘을 신설해 해결하겠다고 했다.

강 원장은 “행위별 수가의 불균형에 따른 기존 보험제도를 개선하고 다양한 지불제도를 개발해 지속가능한 보상체계를 본격적으로 만들어 나갈 것”이라며 “고가의약품 대상 및 성과관리체계 방안도 마련해 국민 건강과 건강보험 지출관리에 실효성 있는 제도로 정착시킬 것”이라고 말했다.

그는 “지난해 심평원은 의료 현장과 인식 차이를 줄이기 위해 여러 기관과 학회를 직접 방문해 현장 목소리를 듣고자 노력했다”며 “올해도 국정과제 이행에 있어 현장 목소리를 들을 수 있는 체계를 더욱 강화해 빠르게 변화하는 의료 현장을 시의성 있게 반영하고 대응할 것”이라고 강조했다.