간세포암 치료에서 티쎈트릭(아테졸리주맙)이 주도하던 면역관문억제제 병용요법에 임핀지(더발루맙)와 옵디보(니볼루맙)가 잇따라 합류하며 치료 선택지가 다양해지고 있다.

현재 간암 1차 치료제로 처방이 가능한 면역관문억제제 병용요법은 ▲티쎈트릭+아바스틴(성분명 베바시주맙) ▲임핀지+이뮤도(성분명 트레멜리무맙) ▲옵디보+여보이(성분명 이필리무맙)다.

이중 간세포암 1차 치료에서 건강보험이 적용되는 면역관문억제제 병용요법은 티쎈트릭+아바스틴이 유일하다. 그러나 다른 병용요법으로 급여 확대 가능성이 커져 주목된다. 최근 임핀지+이뮤도 병용요법이 간세포암 1차 치료제 급여를 위한 건강보험심사평가원 암질화심의위원회를 통과했다. 옵디보+여보이 병용요법도 급여 등재를 위한 서류 제출을 완료한 상태다.

한국오노약품공업과 한국BMS제약은 22일 더플라자 서울에서 옵디보 간세포암 1차 적응증 확대를 기념해 기자간담회를 개최했다. 이날 간담회에서는 간세포암 1차 적응증 허가에 기반이 된 CheckMate-9DW 3상 임상시험 데이터가 공개됐다.

CheckMate-9DW 임상시험에 따르면, 옵디보-여보이 병용요법은 간세포암 1차 치료제 적응증 확대의 근거가 된 임상 결과를 확보했다. 추적관찰기간 중앙값 35.2개월 시점에서 병용군의 전체생존기간(OS) 중앙값은 23.7개월(95% CI: 18.8-29.4)로 확인됐다. 대조군은 20.5개월(95% CI: 17.5–22.5)로, 병용군의 사망 위험은 21% 낮았다(HR 0.79, 95% CI: 0.65–0.96). 2년과 3년 시점에서 확인된 병용군의 전체생존율은 각각 49%, 38%로, 대조군의 39%, 24%를 상회했다.

객관적 반응률(ORR)은 옵디보-여보이 병용군에서 36%(95% CI: 31–42)로, 대조군 13%(95% CI: 10–17) 대비 약 3배 높았다. 완전관해(CR)를 달성한 비율도 병용군은 7%로, 대조군의 2%에 비해 유의하게 개선됐다. 객관적 반응을 보인 환자군을 대상으로 분석한 반응지속기간(DOR) 중앙값은 병용군에서 30.4개월(95% CI: 21.2–NE), 대조군은 12.9개월(95% CI: 10.2–31.2)로, 장기적이고 지속적인 치료 혜택이 확인됐다.

세브란스병원 소화기내과 김도영 교수는 “CheckMate-9DW 임상 연구는 간세포암의 1차 치료로서 옵디보-여보이 병용요법과 기존 표적치료 옵션을 비교 평가한 연구”라며 “기존 간세포암 1차 치료에 허가된 치료제들의 임상 연구는 대부분 소라페닙만을 대조군으로 설정해 유효성을 비교했으나, CheckMate-9DW 연구는 소라페닙과 함께 상대적으로 최신 치료 옵션으로 사용되고 있는 렌바티닙을 대조군으로 설정했다”고 설명했다.

특히 대조군에 렌바티닙 투여 환자군을 포함한 것은 큰 의미가 있다고 했다. 김 교수는 “전체 대조군 중 렌바티닙을 투여한 환자 비율이 85%를 차지해, 현재 임상 환경과 유사한 조건에서 옵디보-여보이 병용요법의 우월성을 확인했다”며 “CheckMate-9DW 연구 결과 3년 차까지 소라페닙 및 렌바티닙 대비 옵디보-여보이 병용요법의 개선된 전체생존 이점이 유지됐다. 이는 이중 면역항암요법으로써의 지속적인 효과가 뒷받침된 결과”라고 강조했다.

위궤양, 신질환, 심혈관질환 등 동반질환으로 아바스틴 처방이 어려운 환자의 경우 티쎈트릭 대신 옵디보와 임핀지 병용요법이 유용한 치료 대안이 될 수 있다는 의견도 나왔다.

서울아산병원 종양내과 유창훈 교수는 “기존 티쎈트릭 병용요법으로 치료를 받더라도 재발이 가능하며 위궤양, 신질환, 심혈관계 질환 등이 있는 환자의 경우 베바시주맙 사용이 불가해 대안이 필요하다”며 “진료를 보는 환자 10명 중 1명은 이런 동반질환이 있어 티쎈트릭 병용요법에 어려움을 겪는 상황이었다”고 말했다.

그러면서 “세 가지 약제(티쎈트릭, 임핀지, 옵디보)의 직접비교(head to head) 임상이 없기 때문에 특정 약물의 효과가 더 뛰어나다고 말할 순 없지만 환자의 상태에 따라 처방이 이뤄질 것"이라며 "2~3년 뒤 세 표준요법의 치료 성적이 실제 임상 현장에서 어떨지 관련 데이터가 나올 것”이라고 했다.

결국 옵디보 병용요법이 임상 현장에서 널리 처방되기 위해선 급여가 관건이다. 앞서 허가를 받은 임핀지 병용요법은 지난해 암질심은 통과했지만 약제급여평가위원회에도 아직 상정되지 못한 상황이다.

한국오노약품공업 의학부 이충훈 이사는 “급여 관련 서류 제출이 이미 된 상황이며 미충족의료수요가 큰 암종에서 대해서 노력을 기울이고 있다”고 말했다.