제3차 상대가치점수 개편 방안이 확정됐다. 예고됐던 것처럼 검체와 영상 분야는 보상을 낮추고 수술과 처치 분야 보상을 높였으며 내과‧소아청소년과‧정신건강의학과 입원료 가산은 폐지된다.

보건복지부는 21일 오후 건강보험정책심의위원회를 열어 이같은 내용을 담은 ‘제3차 상대가치 개편 세부추진방안’을 심의 의결했다.

지난 2001년 도입된 상대가치점수는 건강보험 진료비 지급을 위해 의료인력 투입, 시설·장비 운영, 재료 소모, 위험도 등을 종합적으로 고려해 비교 가능한 점수로 나타낸 것으로 우리나라 수가체계의 기본을 이루고 있다.

상대가치점수는 지난 2008년과 2017년 두차례 대규모 개편을 진행했지만 분야 간 불균형이 여전해 수술과 입원분야 등 필수의료서비스 공급 불균형과 의료인력 확충에 어려움을 발생시킨다는 지적을 받아왔다.

이에 복지부는 지난 2021년부터 2023년까지 상대가치운영기획단 회의 10차례, 이해관계자 의견수렴 93회 거치는 등의 논의를 통해 3차 상대가치 개편안을 마련했다.

정부는 개편안을 통해 의료 환경과 진료행태 변화 등으로 도입 취지가 약화된 의료기관의 가산제도를 정비하고 상대적으로 저평가된 분야의 수가 불균형이 조정될 것으로 기대했다.

구체적으로 현재 요양기관 종별가산제도와 내과계질환자, 8세 미만 소아환자, 정신질환자 입원료 가산제도를 대폭 정비해 의료기관 기능과 운영목적에 맞도록 보상체계를 개편할 예정이다.

종별가산은 요양기관 초기 투자비용 차이를 반영하기 위해 지난 1977년 도입돼 상급종합병원 30%, 종합병원 25%, 병원 20%, 의원 15%가 적용됐다. 올해 종별가산으로만 5조2,000억원이 투입될 것으로 추정된다.

3차 개편에서는 행위 유형별로 종별가산제도를 다르게 적용해 수술·처치 분야 보상 수준을 높이고 검체·영상검사 분야 보상을 하향했다. 확보 재정으로 복강경·흉강경 등 내시경 수술수가를 인상할 방침이다.

예를 들어 상급종합병원은 현재 30% 종별가산을 적용받는데, 개편 후 15%는 점수화해 유지하고 15%는 축소한 후 내시경 수술수가를 16만4,000원에서 40만2,000원까지 인상하는 방식이다.

내과‧소청과‧정신과 입원료 가산도 검사와 처치가 부족한 내과 분야 행위료 수입 보전을 위해 역시 1977년 도입됐다. 기본 입원료의 30%를 가산하는 방식으로 적용됐는데, 올해에만 3,168억원의 재정이 투입될 것으로 예상된다.

3차 개편에서는 내과계질환자·정신질환자 가산제도를 폐지해 내과 관련 진료과목 내 저평가된 의료 수가 인상에 활용하고 정신질환자의 급성기 증상 악화 예방을 위한 폐쇄병동 병상 수가에 집중 투자한다.

복지부는 내과 내 저평가 의료 수가로 ▲조혈모세포이식 ▲인공호흡 ▲심폐소생술 ▲위세척 등을 꼽았다.

또 상급종합병원·종합병원 폐쇄병동 집중관리료와 격리보호료 등 수가를 인상하고 정신병원을 포함한 병원과 의원의 폐쇄병동 집중관리료와 격리보호료 등은 신설한다.

또한 의료계 및 관련 학계, 전문가들의 다양한 의견을 수렴해 입원환자의 안전과 입원 서비스 질 향상을 위한 입원료 관련 보상을 강화한다.

입원환자를 담당하는 인력배치를 늘릴수록 보상을 강화해 중환자실 입원료는 전담전문의 및 간호인력이 담당하는 환자 수가 적을수록 수가를 높게 차등 보상한다. 집중치료실과 일반병동 입원료도 간호인력의 배치 비율을 높일수록 수가를 차등할 예정이다.

구체적으로 현재 일반중환자실 전담전문의 의사당 병상 수 1대 30을 기준으로 4만4,000원을 단일 보상하고 있는데, 개선 후 환자 수 기준 1대 20(4만5,000원)을 시작으로 1대 5(17만4,000원)까지 세분화한다.

감염병 환자 격리치료에 사용되는 격리실, 조혈모세포 이식치료 등에 이용되는 무균치료실 등 특수 목적으로 환자가 입원하는 병상은 입원료를 인상해 특수병상 유지와 확충을 유도할 계획이다.

이에 따라 격리실 입원료는 상급종합병원 20%, 종합병원 15%, 병원·의원 10% 인상하며 정부가 지정하는 상시 지정 음압격리병상에 대한 정책수가를 신설해 지원할 예정이다.

이번 개편에 따른 상대가치점수는 올해 4분기 중 건강보험 행위 목록 등의 개정을 거쳐 오는 2024년 1월부터 적용된다.

복지부는 “이번 3차 개편은 행위별 수가 지불제도와 연동돼 양적 보상에 집중된 기존의 제도를 정비하고 중증 수술·입원 등의 수가를 개선해 필수의료 확충에 기여하고 건강보험 체계를 효율화할 것으로 기대한다”며 “이후 상대가치점수 검토 주기를 단축하고 의료기관에서 확보한 비용 자료를 바탕으로 과학적이고 객관적인 수가 결정 구조를 준비해 건강보험과 필수의료의 선순환이 이뤄질 수 있는 보상 구조를 만들겠다”고 말했다.