건강보험심사평가원 강중구 원장이 지난해 말부터 적극 추진 중인 ‘의학적 타당성 기반 심사기준 개선’ 결과를 오는 9월부터 순차적으로 현장 적용하겠다고 밝혔다.

제대로 된 자동차보험 진료비 심사를 위해 국토교통부에 심사기준 조정 권한을 요청했다고도 했다.

심평원 강중구 원장은 지난 20일 전문기자단과 간담회를 통해 이같이 밝혔다.

우선 강 원장은 지난해 말부터 학회와 의료단체 등과 함께 진행 중인 의학적 타당성 기반 심사기준 개선 상황에 대해 설명했다.

심평원은 의료환경에 맞는 실질적인 심사 운영 방안과 기준개선을 위해 지난해 말 학회와 의료단체에 심사기준 개선 의견을 요청했고, 379개 개선 의견이 제출됐으며 현재까지 약 200여개를 검토 완료했다.

7월에는 의료계 전문가가 참여하는 심사지침조정위원회를 구성했으며 하반기에는 위원회 운영 활성화, 학회‧협회와 수시 간담회 개최 등을 통해 심사지침 제‧개정을 집중 추진하고 그 결과를 의료계와 공유할 방침이다.

강 원장은 “학회와 의료단체 의견을 직접 받아 검토하고 있다는 것이 중요하다. 기준 개선 요구도 있고 수가 인상 등의 요구도 있는데, 너무 덩어리가 큰 것을 제외하고는 상당부분 해결해 줄 수 있을 것으로 보고 있다”며 “9월부터 사안별로 공개하고 (현장 적용할 수) 있을 것”이라고 말했다.

과다 의료이용 상시 모니터링체계 구축에 대해서도 설명했다.

강 원장은 “과다 의료이용은 1차 분석을 마무리한 상태로 보다 세부적인 분석을 통해 임상에 적용할 프로그램을 개발할 예정”이라며 “(의료행위는) 진료하고 청구하는 사이에 한달 정도 시간이 있기 때문에 어디서 어떻게 진료가 이뤄지는지 알 수 없다. 이런 문제를 해결해야 한다”고 말했다.

한방을 중심으로 한 자동차보험 진료비 증가를 위한 방안에 대해서도 언급했다.

2023년 자동차보험 전체 진료비는 약 2조5,600억원으로 최근 5년간 약 3,400억원 증가했다. 특히 2019년부터 5년간 의과는 연평균 3.9% 감소한 반면, 한의과는 11.6% 증가했다.

심평원은 전체적으로 경상환자 입원에 대한 기준이 불명확해 제도적으로 제도 개선을 추진 중이며 2022년 하반기부터 경상환자의 불필요한 장기입원에 대한 심사를 강화하고 매년 사회적 이슈 항목을 선정해 집중심사를 실시하고 있다.

강 원장은 이에 그치지 않고 국토부에 자보 진료비 심사기준 조정 권한을 달라고 요청했다고 밝혔다.

강 원장은 “자보 진료비는 국토부에서 기준을 만들고 심평원은 심사만 하는 구조다. 건강보험 진료비 심사와는 다르다”며 “때문에 국토부에 자보 진료비 심사기준을 우리가 만들고 조정할 수 있도록 해달라고 요청했다”고 말했다.

이어 “심사기준을 만들고 조정하는 기능이 있어야 제대로 된 심사가 가능하다. 현 구조로는 우리가 자보 진료비를 마음대로 들여다볼 수 없는 구조”라고 덧붙였다.

현재 정부가 추진 중인 환산지수 차등 적용에 대해서는 필요하다는 입장이다.

강 원장은 “환산지수를 동일하게 적용하면 낮으면 계속 낮고 높으면 계속 높아지는 문제가 발생한다. 낮은 것은 올려주고 높은 것은 낮춰 형평성 있게 조정할 필요가 있다”며 “현재 진행 중인 상대가치연구에 포함돼 연구될 것이며 고민할 필요가 있는 문제”라고 말했다.