앞으로 원거리 지역 환자 비중이 50%가 넘는 의료기관은 과잉진료로 보험사기 조사 대상에 오를 수 있다. 노안 백내장 수술이 실손의료보험 누수 온상으로 지목되면서 금융당국이 관리감독을 강화하기로 했다.

금융감독원은 지난 27일 이 같은 내용이 담긴 '보험사기 예방 모범규준' 개정안을 사전예고했다. 다음 달 7일까지 의견을 수렴해 확정·시행한다는 계획이다.

금감원이 제시한 보험사고 조사대상 5개 기준은 ▲정당한 사유 없이 치료 근거 제출을 거부하는 경우 ▲환자 상태, 검사 결과, 의무기록 불일치로 신빙성이 의심되는 경우 ▲치료·입원 목적이 불명확한 경우 ▲진료 비용이 합리적인 사유 없이 공시된 가격보다 현저히 높은 경우 ▲과잉진료 의심 의료기관을 통해 보험금을 청구한 경우다.

따라서 원거리 지역 환자가 절반이 넘는 병·의원도 '과잉진료 의심 기관'으로 조사받을 수 있다. 최근 서울 지역 일부 안과의원이 브로커와 결탁해 타 지역 환자를 단체로 모아 오는 등 금품을 제공하는 방식으로 환자를 유인하는 사례가 급증한 데 따른 조치로 풀이된다.

금융당국과 보험업계는 이들 의료기관이 단순 시력교정술을 노안 백내장 수술로 속여 보험금을 청구하면서 실손보험금 지급액이 급증한 것으로 보고 있다.

보험연구원에 따르면 지난 한 해 백내장 수술로 청구된 보험금은 1조1,528억원에 달한다. 전체 실손 지급보험금의 9.1% 수준이다. 금감원에 따르면 올해 들어 지난달 11일까지 70일간 백내장 수술 지급보험금이 2,689억원에 이른다.

이에 따라 금감원은 해당 사례로 의심되는 경우 추가 자료를 확보하는 것은 물론 의료자문까지 받기로 했다. 분쟁이 발생하면 제3의료기관 판단을 거쳐 보상 여부를 결정하고, 보험사기가 의심되면 수사를 의뢰하기로 했다.

금감원은 "과도한 의료행위에 의한 보험금 청구를 더 철저히 관리·감독해 건강보험과 실손보험 보장 혜택이 국민에게 공정하게 돌아가도록 하겠다"고 강조했다.