심평원, 내부 감사 결과 반송건 31%가 단순 접수번호 오류

[청년의사 신문 양금덕]

건강보험심사평가원이 자동차보험 진료비 심사위탁을 시행한지 1년이 지났지만 여전히 청구서 반송이 빈번히 발생하고 있는 것으로 확인됐다.

특히 보험회사별 사고접수번호조차 제대로 정비하지 못한 단순 청구오류가 전체 반송건의 30%에 달했다.

심평원 감사실은 지난 5월 자동차보험심사센터 5개 부서를 대상으로 지난해 1월부터 지난 5월까지 수행한 수탁 심사업무 운영실태에 대한 특정감사를 실시했다.

감사결과에 따르면 지난해 7월부터 지난 3월까지 진료비 심사청구건수는 885만3,000건으로 이중 반송건은 9.5%인 84만5,000건이었다.

청구서 반송은 심평원이 규정에서 정한 사항 중 요양기관이 심사에 필요한 필수사항을 누락했거나 착오 기재해 심사가 곤란한 경우에 한해 반려된다.

이렇게 반송된 건 중에서 사고접수번호를 착오 기재한 경우가 31%로 26만2,000건이다.

기존에 13개 보험사와 6개 공제사업에서 직접 청구와 심사하던 것이 심평원으로 일원화됐지만 제각각인 사고접수번호 부여체계와 자리수 문제는 여전히 개선되지 않고 있는 것.

감사실은 “보험회사 등과의 업무 협의를 통해 사고접수번호 부여체계 표준화 방안을 강구해 청구서 반송을 최소화해야 한다”면서 “해당 업무를 개선하고 의료기관이 진료수가 심사에 필요한 필수사항을 정확하게 기재할 수 있도록 안내하라”고 지시했다.

또 자보센터는 자보 진료비 심사자문위원회를 소집하면서 자문료를 중복 지급하는 등 과다하게 지출한 것으로 드러났다.

현재 센터는 일반적인 회의나 자문시 1회당 10만원, 전문성이 요구되는 경우 20만원으로 하고 난이도에 따라 50% 범위 내에서 가감해 지급할 수 있다.

이때 타당성 여부를 검증하고 문서에 사유를 명시해야하는데, 이러한 과정 없이 초과 지급해온 것이다.

또 전문가 자문수당을 외부위원에게 중복 지급하는 등 총 60만원을 잘못 지급했다. 이에 감사원은 해당 금액을 환수조치하고 주의를 촉구했다.

이에 따라 자보센터는 오는 25일부터 자보 청구오류 감소를 위한 심사불능점검을 추가로 실시한다고 밝혔다.

점검대상은 국토교통부의 지급보증번호 부여체계에 부합하는 지급보증번호를 대상으로 하며 청구서와 명세서상의 보험회사 등 코드의 일치여부를 확인할 예정이다.

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