‘2차 건보 종합계획’ 공개한 政 "줄일 거 줄이고 쓸 거 쓴다"

윤석열 정부의 필수의료 정책 패키지를 뒷받침할 ‘2차 국민건강보험 종합계획’이 공개됐다. 오는 2028년까지 필수의료 지원에 10조 이상을 투입하더라도 건보 준비금 28조원을 유지할 수 있도록 지출 효율화와 구조개혁을 추진하는 것이 핵심이다.

이를 위해 수가결정구조 개편, 지불구조 다양화, 의료쇼핑과 과잉의료 방지책, 합리적 약가제도 도입 등이 추진된다.

보건복지부는 이같은 내용을 담아 2024년부터 2028년까지 적용하는 ‘제2차 국민건강보험 종합계획(안)’을 4일 공개했다.

2차 종합계획은 ‘혁신하는 건강보험, 함께 건강한 국민의 나라’를 비전으로 꼭 필요한 의료를 적시 제공해 국민 건강증진에 기여하고 혁신을 통해 미래 세대와 함께 누리는 건강보험 구축을 목표로 한다.

이에 ▲필수의료 공급 및 정당한 보상 ▲의료격차 축소 및 건강한 삶 보장 ▲건강보험의 재정적 지속가능성 제고 ▲안정적 공급체계 및 선순환 구조 마련 등을 추진과제로 제시했다.

우선 복지부는 향후 5년 재정 전망에 대해 2026년부터 당기수지 적자로 전환될 것으로 추계되지만 수입과 지출 변수 변화에 따라 다양한 전망이 가능하다고 했다.

복지부는 ▲보험료율을 2024년 7.09%, 2025년부터 1.49% 인상 ▲정부지원은 2024년 12조2,000억원, 2025년부터 보험료 수입 대비 14.4% ▲수가 인상률은 2024년부터 매년 1.98%로 가정했하면 2028년 2차 종합계획이 마무리됐을 때 현재와 비슷한 28조4,209억원의 준비금을 유지할 수 있다고 했다.

다만 복지부는 이같은 중장기 재정 운영이 가능하기 위해서는 지속적으로 지출 효율화 및 구조개혁을 추진해야 한다고 했다. 2차 종합계획은 이에 대한 구체적 실행방안을 담았다.

주요 내용을 살펴보면 먼저 ‘필수의료 공급 및 정당한 보상’을 위해 수가 결정구조를 개편하고 공공정책수가를 도입하며 대안적 지불제도를 확대한다.

현재 환산지수 계약에 따른 모든 행위의 획일적 인상 구조를 탈피해 필수의료 분야 집중 인상 구조를 마련한다. 집중인상 대상은 업무강도가 높고 자원 소모가 많으나 상대적으로 저평가된 항목으로 ▲중증응급 ▲중증정신 ▲소아 ▲감염병 등이 대표적인 예다.

또 의료환경 변화를 신속하게 반영하기 위해 상대가치점수 조정주기를 5~7년에서 2028년까지 2년으로 대폭 단축하고 이후 매년 상대가치점수 상시 조정체계로 전환을 추진한다.

이 외 ▲근거 기반 신속 수가 조정을 위해 의료비용 분석조사 정기 시행 ▲표준화된 원가 산정지침 마련 ▲의료비용 분석조사를 위한 의료비용분석위원회 운영 정례화 등도 추진된다.

특히 기존 행위별 수가 산정 방식으로 충분히 보상하지 못했던 점을 보완하기 위한 정책수가 도입 방안도 담았다.

이에 따른 보완형 공공정책수가는 운영기한을 명시하고 주기적 평가를 거쳐 평가결과상 정책효과가 없는 것으로 판단될 경우 지원금액 조정 또는 폐지 등 탄력적으로 운영할 방침이다.

지속가능한 미래 지불제도 확립을 위해 책임의료조직(ACO) 시범사업을 추진한다. ACO란 지역 거점기관을 중심으로 한 공급자 연합체를 의미한다.

이를 위해 권역 내 인구집단을 대상으로 환자 중심 포괄적 의료서비스 제공 모형 개발을 2024년부터 추진하며, 행위별 수가제를 벗어나 환자 경험, 치료 결과 등 성과와 연계해 ACO에 비용 보상을 제공하는 방안을 검토한다.

묶음지불 확대를 위한 신포괄수가제 개선도 추진한다. 신포괄수가제란 과소진료 등 포괄수가제 단점을 보완하기 위해 포괄수가제와 행위별수가제를 혼합한 보상방식을 뜻한다. 예를 들어 입원료 등 기본 서비스는 포괄수가로, 수술‧시술 등은 행위별 수가로 각각 보상하는 식이다.

복지부는 신포괄수가제 개선을 위해 기관별 환자의 중증도‧난이도 등을 반영해 적정 비용 보상, 의료 질과 성과 등을 고려한 사후비용 조정 기전 마련 등을 추진한다.

또한 2028년까지 지불 정확성이 개선된 신포괄수가제 모형을 본사업으로 전환하고 적용대상 기관 확대를 추진할 방침이다.

지불제도 개편 추진 기반 조성을 위해 ▲혁신계정 도입 및 지원 조직 강화 ▲성과 중심 심사‧평가체계 개편 ▲심사평가 인프라 강화 등을 추진한다.

혁신계정은 지불제도 개혁을 위한 모형개발 및 시범사업 관리 등 보험재정 내 별도 계이다. 이를 위해 총요양급여비용의 2%인 약 2조원을 투입한다. ▲약 7,000억원은 일차의료와 의료-요양-돌봄 연계 등 기존 지자체 사업과 연계해 성과보상 모형을 신규 개발 ▲약 5,000억원은 혁신 기술의 신속 현장 적용과 성과평가로 선순환 유도 ▲약 8,000억원은 지역완결적 의료전달체계 구축을 위한 시범사업 추진 지원 등에 활용된다.

심사체계 개편은 투입‧구조‧과정보다 ‘성과’를 중시하고 진료 성과를 달성한 기관은 자율성을 존중하는 방향으로 규제 완화를 지속 추진한다.

복지부는 이같은 정책을 통해 대안적 지불제도 비중을 현재 총요양급여비용의 5.5%에서 11%로 확대하는 효과를 기대하고 있다.

의료격차 축소 및 건강한 삶 보장 분야는 지금까지 건강보험 보장성 정책이 본인부담 경감에 중점을 둬 급여 우선순위 고려없이 모든 의료영역 급여화에 치중해 필수의료에 대한 투자 미흡을 불렀다는 지적에서 출발했다.

이에 따라 ▲급성기는 지역 내 필수의료 전달체계 확립 ▲회복기는 퇴원 후 복귀 지원 강화를 위한 회복기 의료기관체계 도입 ▲만성기와 유지기는 지역 내 의료-요양의 통합적 지원체계를 구축해 해결 등의 방향으로 정책을 추진한다.

이 외 복합‧만성질환 등의 예방 및 통합적 건강관리 지원을 위해서는 ▲건강바우처 도입 ▲건강생활실천지원금 지원 확대 ▲건강검진항목 조정 ▲일차의료만성질환 관리 기능 강화 ▲다제약물 관리 강화 등을 검토한다. 건강바우처는 연간 의료이용이 분기별 1회 미만과 같이 현저히 적은 사람에 대해 전년 납부한 보험료의 10%를 의료기관 또는 약국에서 사용할 수 있는 바우처로 지원하는 방안이다.

이밖에 정신건강 관리 지원 강화를 위한 정신건강검진 확대가 2025년부터, 생애주기별 여성건강 지원 강화를 위한 체외수정 시술 간 칸막이 폐지 및 지원횟수 확대 등이 2024년 추진된다.

의료 사각지대 해소를 위한 의료안전망 내실화를 위해서는 ▲저소득층 본인부담상한액 동결 ▲재난적 의료비 지원 확대 ▲중증‧희귀난치성질환 의약품 보장성 강화 ▲간호‧간병 통합서비스 확대 ▲상병수당 도입 등을 추진한다.

복지부는 이같은 의료격차 축소 및 건강한 삶 보장 방안으로 인구 10만명당 치료가능사망률 지역 간 격차를 현행 10.6명에서 5.3명으로 출일 방침이다.

건강보험 재정 지속가능성과 관련해서는 향후 5년 간 저출산‧고령화 등의 영향으로 재정 여건이 어려울 것으로 보고 2026년부터 당기수지가 적자 전환될 것이라고 예측했다. 이에 따라 2023년 보험급여비의 3.8개월분인 준비금이 2028년에는 2.7개월 분으로 소진될 것으로 전망했다.

이에 건보재정 안정 운영을 위해 ▲재정 효율화 ▲수입의 원천 확대 ▲매년 적정 보험료율 및 국고 지원 등을 추진한다.

우선 합리적 의료 이용 유도 및 의료서비스 과잉 공급 조정을 통해 불필요한 의료쇼핑 및 과잉진료 등을 방지한다.

공급자 과잉 공급 방지를 위해서는 ▲병상 관리 강화 ▲의료장비 관리 강화 ▲적정의료 유도를 위한 ‘현명한 선택 캠페인’ 추진 ▲요양기관 자율점검제 등 사후관리 강화 등이 추진된다.

가입자의 합리적 이용을 유도하기 위해 ▲과다 의료이용에 따른 본인부담 차등화 ▲외래 진료비 본인부담 합리화 ▲산정특례 본인부담 지원 방식 변경 검토 등도 추진한다.

의료 질 제고 및 비용 관리 강화를 위해서는 적정 가격으로 질 높은 의료서비스 제공을 위해 재평가 결과상 효과 또는 경제성이 떨어지는 급여 항목의 가격조정 또는 퇴출 방안을 검토한다.

이를 위해 2년 주기로 기존 급여 항목 재평가를 실시하고 선별급여 관리체계를 개선해 실질적 퇴출 기전을 마련한다.

이 외 비급여‧실손보험 관리 강화 방안으로 ▲실손보험 개선 ▲혼합진료 금지 ▲미용 의료 개선 방안 등이 담겼는데, 이는 지난 필수의료 정책 패키지 발표 당시 대통령 직속 ‘의료개혁특별위원회’에서 논의하기로 해 아직 결론 난 사항이 아니다.

마지막으로 안정적 공급체계 및 선순화 구조 마련을 위해 ▲치료효과 높은 중증‧희귀질환 치료제 등에 대한 보장성 지속 확대 ▲생존위협질환 치료 신약 등재 기간 150일로 단축 ▲제약기업 약가 우대 대상 확대 ▲국가원료 사용 국가필수의약품 약가 우대 지원 등이 추진된다.

반면 보험약가 지출 효율화를 위해서는 ▲특허만료 약제 재평가 ▲급여 적정성 재평가 ▲고가 중증질환 치료제 관리 강화 ▲제네릭 의약품 약가 구조 개편 등 재정누수 요인 방지 등이 담겼다.

복지부는 이같은 방안으로 보험급여비 1.5개월 분 이상의 준비금 보유를 지속하고, 현재 한국 8.0%, OECD 평균 4.4%로 3.6%인 ‘경상의료비 증가율 격차’를 1.8%까지 축소시킬 계획이다.

복지부 박민수 제2차관은 “이번 계획을 통해 꼭 필요한 의료를 튼튼히 보장하고 합리적으로 가격을 조정해 의료 공급을 정상화할 것”이라며 “불필요한 의료쇼핑 등 의료 남용 줄이고 안정 공급망과 의료혁신 지원체계 구축해 미래 건보 기반을 마련할 것”이라고 강조했다.

이 “국민 생명과 건강에 직결되나 충분히 공급되지 못한 영역에는 5년간 10조 이상 집중 지원할 것”이라며 “필수의료 대책이 안정적 재정 지원 하에 추진될 수 있도록 최선을 다할 것”이라고 덧붙였다.