[청년의사 신문 김정상] 신포괄지불제도를 도입하면 병원 경영에 도움이 될까?

18일 한국병원경영학회는 연세대 의과대학 강의실에서 '2012년도 한국병원경영학회 춘계학술대회'를 열고 신포괄수가제 도입을 병원경영의 관점에서 살펴보는 시간을 가졌다.

첫 강연자로 나선 김양균 경희대학교 의료경영학 교수는 신포괄수가제가 기존 포괄수가제보다 발전했지만 병원에 적용하기 위해서 좀더 수정·보완될 필요가 있다고 주장했다.

김 교수에 따르면, 신포괄수가제는 기존 포괄수가제가 가지고 있는 한계를 극복하기 위해 새롭게 개발된 지불제도 모형이다.

신포괄수가제는 우선 입원일수에 따른 진료비 지불에 포괄수가와 행위별수가를 병행한다는 것이 큰 특징이다.

입원일수를 기준으로 하단열외군(하위 5% 미만)과 상단열외군(상위 95% 초과)을 만들고, 그 사이에 존재하는 정상군(5%~95%)에 대해서만 포괄수가를 적용한다.

또 건당 포괄 방식에 일당수가 개념을 도입해 내과계 상병 등도 입원일수에 따라 진료비를 가감할 수 있도록 했고, 기존 비급여였던 진단목적의 초음파 검사, 단가 10만원 미만의 비급여 항목 등도 모두 포괄수가에 묶어 서비스 하도록 했다는 점이 특징이다.

즉, 신포괄진료비는 일정한 기준에 포함되는 의료행위를 포괄수가로 묶고, 일반적인 수준을 벗어나는 내용에 대해 비포괄수가로 보상을 해 주도록 했다.

김 교수는 "신포괄수가의 특징은 가격과 건당가격이 합쳐져 있는 것"이라며 "시범사업의 결과는 그리 효과적이지 않지만, 이를 현실적으로 잘 보완한다면 병원의 입장에서는 포괄수가제보다는 신포괄수가제가 더 유리하게 작용할 수 있다"고 말했다.

3차에 걸친 시범사업 결과…건보재정 악화 초래·효과 크지 않아

두번째 강연자로 나선 강중구 건보공단 일산병원 진료부원장은 3차에 걸친 시범사업에 대해 평가하면서 객관적인 평가 및 장기적인 관점에서 의료인들의 의견수렴 과정의 필요하다고 주장했다.

강 부원장에 따르면 2008년 복지부는 지불제도 개편의 필요성을 인지하고 지불 제도 개편 TF회의를 3차례 열고, 일산병원에서 1차 시범사업(2009년 4월~2010년 6월)을 실시했다.

1차 시범사업은 20개 질병군 중 9개 질병군에서 환자부담이 10% 이상 감소하는 등 환자부담금이 평균 8.7% 감소하는 긍정적인 성과를 보였지만, 전체적인 건강보험의 지급액이 평균 9.9% 증가했고, 일부 질환에 대해서는 보험자부담이 48%까지 증가하는 부정적인 부분도 발견됐다.

결국 1차 시범사업은 건강보험의 지나친 재정부담을 일으킬 수 있어 분류체계를 포함한 제도 전반에 체계적인 재검토가 필요하다는 결론이 내려졌다.

긍정적인 진료행태변화를 통한 진료비 안정화, 진료비 지불절차 간소화라는 목표를 효과적으로 달성하지 못한 것이다.

이듬해 복지부는 대상 질병군을 72개로, 건수도 1만2,050건으로 확대해 2차 시범사업(2010년 7월~2011년 6월)을 실시했다.

그 결과 총 진료비가 2.2% 상승했고, 건강보험의 부담금은 8.1%로 늘어난 반면 본인부담금은 9.4% 낮아졌다.

또 급여항목에 대한 부분은 6.9% 증가된 반면 비급여 항목은 17.3%나 비용이 하락했다.

2차 시범사업에서도 1차와 마찬가지로 ▲지나치게 큰 진료비 변이 ▲질병군별 포괄항목 비율 차이 ▲지나치게 복잡한 신포괄 진료비 산정 등이 문제로 지적됐다.

3차 시범사업은 2012년 6월말까지 553개 적용가능 질병군 모두를 포함한 일산병원 시범사업과, 76개 질환군을 대상으로 한 부산, 대구, 남원의료원 시범사업이 동시에 진행됐다.

이는 기존 포괄수가제를 적용하던 7개 질병군에 대해서도 신포괄수가를 적용한다는 것이고, 적용이 불가능하다고 판단했던 모든 질병군(5개 에러질병군 제외)을 대상으로 한다는 것이 특징이다.

해당 시범사업이 아직 끝나지 않았지만 신포괄에 대한 문제점이 지적되고 있다.

강 부원장은 "신포괄수가제는 ▲질병군 빈도가 낮거나 집중치료실, 응급실 다발성 외상 등에 따라 지나치게 큰 진료비 변이(예측 어려움) ▲비급여 감소하는데 비해 의학적 비급여 증가 ▲별도 보상 체계 없는 CT및 초음파 검사의 포괄화 등의 문제가 지적되고 있다"며 "이외에도 ▲10만원 이상의 별도 보상 ▲행위료의 비현실성(열외군은 80%만 보상) ▲병상 이용률 ▲행위료, 입원료 집중치료실과 검사료에 대한 구분 ▲행위별수가와 신포괄수가의 대립 등도 해결해야 할 문제"라고 지적했다.

강 부원장은 "제도를 도입하기에 앞서 시범사업의 객관성 있는 평가가 있어야 하고, 장기적인 정착을 위해서는 의료계의 의견을 충분히 수용할 필요가 있다"고 조언했다.

또 강 부원장은 "신포괄수가제가 기존 행위별 수가, 포괄수가제의 문제점을 개선할 수 있는 방안이라고는 하지만, 급여확대에 따른 재정부담을 고려해야 하고, 좀더 장기적인 안목으로 현실적인 연구를 진행할 필요가 있을 것으로 보인다"고 덧붙였다.

일부 한정된 지역 병원 시험 사례…전국 병원 확대 문제 없나

마지막 토론자로 나선 지영건 차의과대학 예방학교실 교수는 일산병원의 시범사업 결과를 전국 모든 병원에 적용할 수 있는가를 한번쯤 생각해 봐야 한다고 지적했다.

지 교수에 따르면 일산병원이 20개 질환에 대해 1차적으로 진행한 시범 사업에 대해선 신포괄수가제의 우수성을 보여주지 못했다.

또 신포괄수가의 비시범사업 모의 적용 비교를 했을 때에도 환자의 입원일수는 일부 줄어들었지만 그 모습이 불규칙했고, 영역별로도 의료서비스 제공량은 큰 변화가 없는 것으로 조사됐다.

마지막으로 진행된 3차 시범 사업의 결과에서도 약이나 주사등은 저렴한 것을 쓸 수 있었으나 의료인들의 시술(행위)은 쉽게 줄일 수 없다는 것을 다시 확인했다.

특히 비급여와 관련한 부분에서도 문제가 많이 불거질 것이라고 예측했지만 일산병원에서는 큰 문제가 없었다는 것이 그의 설명이다.

지 교수는 "일산병원의 시범사업 결과만을 가지고 신포괄수가제가 입원일수를 감소시키고, 의료서비스 제공량 감소에 도움이 될 수 있는지는 알 수 없다"며 "또 이를 전국의 병의원에 적용시키는 것은 무리가 따른다"고 말했다.

가령 초음파검사와 같은 비급여일 경우에는 병원에 따라 가격도 다르고, 적용하는 방식도 모두 다르다는 것이다.

또 10만원 미만을 포괄로 묶는다는 것은 병원이 10만원 이상의 제품을 쓰도록 유도하고, 비급여를 늘려 환자의 부담 및 재정부담이 클 수 밖에 없다고 꼬집었다.