비심인성 흉통(NCCP)에서의 레바미피드(rebamipide)처방에 대한 최신 지견과 사례

연구자: 광주병원 내과 정우곤

비심인성 흉통을 임의로 크게 3가지 category로 분류해 본다면

위장관 질환, 신경근육골격 질환, 정서 또는 정신적 질환으로 나눌 수 있겠다.

물론 급성 흉부 불쾌감을 주소로 내원한 환자는 먼저 반드시 급성 허혈성 심질환, 폐색전, 대동맥 박리, 특발성 기흉을 먼저 감별해내고 그 이외에도 만성적인 상황일경우 협심증, 대동맥 협착증, 폐동맥 고혈압을 배제한후 심낭염,폐렴/늑막염, 대상포진을 감안해 보고 그렇지 않을 경우 흉부 불쾌감이 치료가 가능한 다른 만성적인 상황,예를들면 식도역류, 경부 디스크질환, 식도 연축, 어깨나 척추의 관절염, 소화성 궤양, 늑연골염, 담낭질환, 근골격계질환, 다른 위장관계질환, 불안상태등을 고려해 봐야 한다. 심인성 원인을 제외한 비심인성 흉통에 관해서만 기술해 보기로 한다.

비심인성 흉통

위장관 질환- 위산의 역류 , 연축, 폐색, 손상등에의한 식도의 통증은 심근 경색의 통증과 구분이 어려울 수 있다. 위산 역류는 술, 아스피린, 또는 음식 등에 의해 악화되는 심부의 작열통을 일으킨다. (heartburn sense) 이러한 통증은 제산제 또는 다른 산을 억제하는 치료에 의해 경감된다. 위산 역류는 누우면 악화되며 위에서 위산을 흡수하는 음식이 비어 있을 아침에 더욱 악화된다. 식도 연축은 위산 역류를 동반하거나, 또는 동반하지 않고서도 발생할 수 있으며 협심증과 구분이 어려운 쥐어짜는 듯한 통증을 유발할 수 있다. 설하 니페디핀 (nifedipine) 과 같은 항협심증 제재의 복용으로 통증의 완화가 일어날 수 있으며 이는 협심증과의 감별을 더욱 어렵게 한다. 심한 구토에 의해 생기는 Mallory-Weiss 열상과 같은 식도의 손상도 흉통을 유발할 수 있다.

소화성 궤양, 담도 질환, 췌장염을 포함하는 횡경막 이하의 위장관 질환에 의해서도 흉통이 일어날 수 있다. 이러한 상태들은 흉부 불쾌감 외에 복통을 주로 유발하게 되며 운동과 관련없이 일어난다. 궤양성 질환의 통증은 전형적으로 식사 후 위산의 생성이 음식물로 인해 더 이상 중화되지 않는 60-90분 후에 일어난다. 담남염의 경우 통증은 식사 1시간 이후에 주로 일어나게 된다.

신경근육골격 질환- 경추 추간판질환은 신경근을 압박하여 흉통을 유발할 수 있다. 피부 분절을 따라 분포하는 통증은 늑간근육 경련 또는 대상 포진에서 일어날 수 있다. 대상 포진에서의 흉통은 피부 발진이 저명하게 나타나기 전에 발생한다.

늑골 연골 증후군 또는 연골흉골 증후군(Teitze’s syndrome) 은 흉곽 전체에서 근육골격성통증의 가장 흔한 원인인다. 때때로 종창, 발적,온감과 같은 늑골 연골염의 이학적 징후가나타나게 된다. 이러한 증후군에서는 빠르고 날카로운 양상의 통증이 주로 나타나지만 일부 환자는 수 시간동안 지속되는 둔감한 통증을 경험하기도 한다. 연골-흉골접합부와 늑골-연골 접합부의 직접적인 압박으로 근육골격 증후군에서의 통증을 유발할 수 있다. 어깨와 척추의 관절염과 윤활낭염(bursitis)도 흉통을일으킬수 있다. 이런상태들과 심근 허혈을 동반한 일부 환자에서는 증상을 혼동할 수 있다.

정서 또는 정신적 질환

급성 흉통으로 응급실을 찾는 10% 정도의 환자는 공황 장애 또는 다른 정서 질환을 갖고 있다. 이러한 환자들에서의 증상들은 매우 가변적이고 다양하지만, 자주 30분 이상 지속되는 장기의 압박감 또는 통증 (visceral tightness or aching) 으로 표현하기도 한다. 일부 환자들은 빠르고 날카로운 양상으로 작은 부위에 국한되어 나타나는 비전형적인 통증을 호소하기도 한다. 정서적 이상이 있는환자에서의 심전도는 과호흡에 의해 ST-T 분절이 이상이 나타날 수 있으며 이러한 경우에는 해석하기 어려울수 있다. 자세한 병력으로 (history taking) 우울증, 이전의 공황장애, 신체화 장애, 광장 공포증, 또는 다른 공포증에 대한 실마리를 얻을 수 있다.

증례

61세 여자로 흉부 불편감을 주소로 내원하였다. 흉부 불편감은 과식을 하거나 언덕을 오르면 주로 심하게 발생하는 양상이었다. 과거력상 고혈압, 당뇨, B형 간염, 폐결핵의 과거력은 없었다. 흡연, 음주력 없었다. 특이한 가족력 가지고 있지 않았다. 만성적인 병색을 보이고 있었고 신체검사상 흉부 청진상 특이 소견은 관찰되지 않았다. local clinic 진료상 심전도상 PVC bigeminy관찰되어 시행한 심장초음파 검사상 좌심실비대, 정상 좌심실 수축기능 관찰되었다. 협심증과의 상관 관계가 모호하여 일단 관상동맥 조영술을 시행하였으나 유의한 협착은 관찰되지 않았다. 상부식도위내시경 검사 시행하였고 식도로의 위산의 역류, 약간의 발적이 관찰되어 LA classification B 역류성 식도염 진단할 수 있었다.

처방 및 치료경과

첫 2개월 omeprazol 20mg qd

rebamipide 100mg tid

그 이후 4개월 rebamipide 100mg tid

고찰

본 환자는 협심증과 감별이 어려운 흉부 불쾌감을 주소로 내원하였던 역류성 식도염 환자였다. 일단 객관적인 검사를 통해서 급성 허혈성 심질환을 배제하였고 역류성 식도염을 진단할 수 있었다. 첫 2개월은 PPI 와 rebamipide를 병용하였고 그 이후 4개월 은 rebamipide만 유지하였다. 첫 2주치료후 증상은 경감되었고 2개월 후 시행한 위식도내시경상에서도 염증의 흔적은 관찰되지 않았다. 흔히 GERD의 치료에 있어서 PPI와 prokinetic를 사용하여 치료하나 본 증례를 통해 PPI와 mucosal protective agent의 병합, 그리고 mucosal protective agent를 이용한 유지요법을 사용하여 위식도 역류질환의 증상의 억제, 재발 감소를 관찰할 수 있었고 향후 위점막보호제의 GERD에서의 역할을 기대케하는 증례였다. 위식도역류 질환 (gastroesophageal refulx disease, GERD)나 위십이지장궤양성 질환에서 증상의 경감은 가장 중요한 치료 목표가 되고있다. GERD의 병태생리적인 원인은 여러가지가 거론되고 있으나 위산의 역류가 가장 중요한 역할을 하는 것으로 알려져 있다. 환자의 증상을 개선시키고 점막의 손상을 최소화시키기 위해서는 proton pump inhibitor (PPI)가 가장 중요한 약제로 알려져있다. PPI는 GERD뿐 아니라 nonerosive refulx disease (NERD)에서도 유용한 치료제이며 식도염의 재발과 위산역류의 억제를 유지하는데 큰 역할을 하게 된다.

PPI를 치료함에도 불구하고 식도염의 재발은 24-28주가 지나면 10-30%에서 발생하게 된다. 또한 증상의 재발은 이보다도 훨씬 더 높게 발생하게 된다. GERD의 병태생리는 여러가지가 있으나 하부식도괄약근의 비정상적인 이완 (abnormal transient lower esophageal sphincter relaxation TLESR), 자극에 대한 식도 점막의 과민성, 위배출시간의 지연, 역류된 성분의 제거 지연등을 들 수 있겠다. 이런 다양한 원인들로 인해서 prokinetics나 mucosal protective agent, sucralfate등이 식도염에서 효과를 보이게 된다. 위점막보호제인 rebamipide는 위궤양의 치유와 NSAIDS (non-steroidal anti-inflammatory drugs)나 헬리코박터감염에 의한 점막손상을 예방하는 인자로 알려져 있다.본 증례에서는 PPI와 mucosal protective agent의 병합은 증상의 재발을 줄이는 데 유용하다고 판단되었다. 향 후 많은 수의 환자를 대상으로 오랜 기간에 걸쳐 대조군 연구를 통해 본 증례에서의 효과와 효율성을 검증이 필요하다고 하겠다.

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