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목차
1. 다발성경화증의 어제와 오늘
2. 다발성경화증 진단, 이것만은 기억하자
3. 다발성경화증, 어떻게 치료하나
4. 다발성경화증, 난치 극복을 위한 노력김광국
울산의대 신경과 교수
진단
다발성경화증(MS) 환자의 60~70%는 처음 발병 후 재발되고 회복되는 양상(relapsing-remitting)으로 나타난다.
이와 같은 환자의 확실한 MS의 진단 기준은 연속되지 않은 중추신경계 병변을 반영하는 두 가지 이상의 증상과 징후가 있어야 한다. 증상은 적어도 하루 이상 지속되어야 하고 재발된 증상은 30일 이상의 간격이 있어야 한다. 두 가지 이상의 필요한 징후 중 적어도 하나는 신경학적 검사에서 병변을 설명할 만한 객관적인 신경학 검사에서 이상이 있어야 한다.
또한 MRI 혹은 유발전위검사 에서 시간이 지나면서 MS 병변이 새로 생겼다는 것을 증명해야만 확진 할 수 있다. 중복된 재발 없이 일차적으로 진행되는 유형의 MS(primary progressive MS)는 1년 이상 증상이 서서히 진행되어야 하고 뇌척수액 소견에서 올리고클론띠(Oligoclonal bands,OCB), 증가된 IgG index가 발견되거나 척수 및 뇌 MRI에서 MS에 합당한 여러 병변이 발견될 때 진단할 수 있다(MS진단기준 참고).
자기공명영상(MRI)
MRI는 MS의 진단과 치료에 큰 발전을 가져왔다. MS 환자의 95%이상에서 MRI에서 질병과 연관된 특징적인 변화가 관찰되었다. MS병변의 초기에 gadolinium(gad) 조영증강이 잘 나타나며 3개월 간 지속될 수 있다. 잔류 MS 반(plaque)은 T2강조영상과 양성자밀도(proton-density) 영상에서 고신호 강도의 국소 병변으로 관찰된다. MS 병변은 뇌실 표면과 직각으로 배열되어 기존의 탈수초화 양상과 일치한다. 뇌간과 뇌량, 소뇌와 척수에서도 잘 발견된다.
MS 진단 시 MRI를 이용한 특별한 진단기준은 아래에 잘 나타나 있다. T2 강조영상에서 뇌병변의 총 용적은 환자의 장애와 비례한다. 고강도 T2 강조 병변의 1/3이 T1 강조영상에서 저 강도로 나타난다(그림1). 이러한 저강도의 병변을 ‘black hole’이라 하고 불가역적인 탈수초화와 축삭 소실의 결과로 특이적인 영상 표지자 역할을 한다(그림 1).
Magnetization transfer ratio imaging(MTRI)와 proton-magnetic resonance spectroscopic imaging(MRSI)는 새로운 MRI 기법으로 MRSI는 NAA를 측정하여 뇌세포 손상 정도를 짐작하고 MTRI는 부종과 탈수초화를 구별할 수 있어 뇌위축으로 인한 임상장애의 척도로 사용될 수 있다.
유발전위검사
유발전위검사는 시각, 청각, 체성감각 혹은 운동경로에 신경 전도가 지연되거나 없어지는 것을 알 수 있다. 반복적으로 신경자극을 통하여 유발되는 전기적 반응을 평균하여 조사한다. 증상이 없는 신경회로를 검사하여 이상소견이 보일 때 다발성 뇌척수 병변을 제시하는 척도로 사용될 수 있다.
뇌척수액(CSF)검사
환자의 척수강내 합성된 IgG가 비정상적으로 증가하고 OCB가 관찰되고 단핵구 증가 등이 있고 단백질은 정상이거나 약간 증가될 수 있다.
CSF에서 알부민에 대한 IgG의 비율을 혈장 내 비율로 나눈 IgG index는 전형적인 환자의 대부분에서 0.7이상 증가되고 OCB도 75~90% 환자에서 검출된다.
감별진단
다음과 같은 소견이 보일 때는 MS가 아닐 가능성을 생각해 보아야 한다.
▲ 증상들이 후두개와 두개경추 접합부 혹은 척수에 국한된 경우
▲ 환자 나이가 15세 이하거나 60세 이상인 경우
▲ 발병되어 계속 진행되는 경우
▲ 발병 후 시각, 감각, 대소변장애를 한 번도 호소한 적이 없는 경우
▲ MRI, CSF, 유발전위 검사 등에서 비 전형적인 소견을 보일 때
▲ 흔하지 않은 드문 임상양상(실어증, 파킨슨 증후군, 무도병, 치매, 속상연축을 동반하는 이영양증, 말초신경병, 열감, 두통, 경련, 혼수상태)을 보일 때
▲ 경미한 증상만 있고 신경학적 검사에서 정상일 때
▲ 뇌혈관질환처럼 갑작스럽게 폭발적인 발병을 보일 때
드물게는 광범위한 염증과 부종을 동반하는 뇌병변이 있을 수 있으며 림파종 혹은 전이성 종양과 감별하기 힘들 수도 있다.
MS의 진단기준 (2005 international panel revisions to the McDonald diagnostic criteria for multiple sclerosis)
1. 검사가 중추신경의 객관적인 이상을 밝혀내야 한다.
2. 주로 백질부의 긴 신경회로에 잘 생기는 질환으로 A 추체로, B 소뇌로, C 내측장 섬유속, D 시신경, E. 후원주를 침범한다.
3. 검사 혹은 문진으로 중추신경의 두 군데 이상의 침범이 밝혀져야 한다. A 신경학적 검진상 한 군데의 이상만 보이는 경우는 다른 부위 병소를 밝히기 위해 MRI를 사용한다. 확진을 위해서는 뇌,척수 MRI에서 네 군데 백질 부위를 포함하는 지름이 3mm이상인 병소가 있거나, 하나가 뇌실 주위에 위치하면서 다른 백질 부위에 세 군데 병소가 있어야 한다. B 50세 이상의 환자인 경우 지름이 5mm 이상의, 외측 뇌실의 몸체에 인접한 병변들, 후두와(posterior horn)에 존재하는 병변일 경우가 합당하다. C 유발반응 검사가 이차 병소를 짐작하는 데 사용될 수 있다.
4. 임상양상은 A 한 attack(발병)으로 인한 증상이 적어도 24시간 지속되고 1달 이상 간격을 두고 두번 이상의 발병이 있어야 한다. B 적어도 1년 이상 증상이 지속되면서, 증가된 CSF IgG혹은 핍교 클론띠가 동반되거나 MRI에서 다발성 병변이 보이면 일차성진행형(primary progressive) MS로 진단할 수 있다.
5. 환자의 신경학적인 증상과 징후 MRI 소견 들이 다른 질환을 감별할 수 있어야 한다.
MS뇌척수병변 확산에 대한 MRI 진단 기준 (Barkhof 1997, Tintore 2000)
다음 네 결과 중 세 개를 만족할 때
1. Gad 조영증강 병변이 보이거나 9개 이상의 병변이 T2강조영상에서 발견될 때
2. 뇌간, 척수 및 소뇌에 병변이 발견될 때
3. 뇌피질 인접부에 병변이 있을 때
4. 뇌실 주위로 3개 이상의 병변이 있을 때
MS 뇌척수 병변의 시각 변화에 대한 MRI 진단기준 (2005 international panel revisions to the McDonald diagnostic criteria for multiple sclerosis)
다음 두 결과를 만족할 때
1. 발병 3개월 후에 실시한 MRI에서 조영증강된 병변이 보일 때
2. 발병 30일 후에 검사한 MRI를 기준으로 이후 시행한 추적 MRI에서 T2강조 영상에서 새로운 병변이 보일 때
MS와 감별해야 할 유사질환
▲ 급성 파종성 뇌수막염 ▲ 항인지질항체증후군 ▲ 베체트병 ▲ Cerebral autosomal dominant arteriography, subcortical infarcts, and leukoencephalopathy (CADASIL) ▲ HIV 감염 ▲ 허혈시각신경병(ischemic optic neuropathy) ▲ 라임 병 ▲ 신생물(neoplasm) 림파종 ▲ 사르코이드 ▲ 쇼그렌 증후군 ▲ 뇌졸증 ▲ 매독 ▲ 전신홍반루프스와 관련된 결체조직질환 ▲ Tropical spastic paraparesis ▲ 혈관기형 ▲ 혈관염 ■