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참석자좌장 박승정 교수 (서울아산병원)

연자 최동훈 교수 (세브란스병원)패널

손대원 교수 (서울대병원) / 박창규 교수 (고대구로병원)

임도선 교수 (고대안암병원) / 현민수 교수 (순천향대병원)



좌 장박승정 서울아산병원 교수참석해주신 분들께 감사드린다. 협심증에서의 적절한 약물요법을 다시 한번 생각해보는 자리가 되었으면 한다. 먼저 최동훈 교수님의 강의를 듣고 패널 토의를 갖도록 하겠다.

What is the optimal medical treatment for angina pectoris?


연 자최동훈

세브란스병원 교수허혈성 심질환의 optimal treatment를 중심으로 말씀드리고자 한다. 만성 안정형 협심증 환자의 치료 목표는 환자의 생존율을 증가시키고, disease progression을 감소시키며, 증상을 경감시켜 환자의 삶의 질을 높이는 것이라 할 수 있다. 치료 약물을 간단하게 정리하면, A B C D E로 요약할 수 있다. A는 aspirin과 antianginal therapy를 의미하며 환자의 생존율을 높여주는 대표적인 약제이다. B는 beta-blocker와 blood pressure를 낮춰주는 항고혈압 약제를 의미한다. C는 Cigarette smoking 및 cholesterol의 적절한 관리, D는 diet와 diabetes, E는 education과 exercise를 의미한다. Drug for the Heart(Opie, 2005)에서 제시한 협심증 치료는 심근의 preload, afterload, cardiac contractility를 감소시켜주는 것으로 정리할 수 있다(그림1).

가장 대표적인 약제가 beta-blocker이며, beta-blocker는 심장의 일을 덜어주어 쉬게 해주는 약물이다. 또한 심근의 수축력과 심박수를 감소시켜 심근의 산소 요구량을 감소시키는 항협심증 효과를 나타내는 약물이다.



또 다른 중요한 약물로 nitrates가 있는데, 이 약물은 venous return을 감소시켜 심장의 preload를 감소시켜주는 약물이다. 직접적인 관상동맥 확장 효과도 있지만, 주로 venous capacitance vessel에 관여하여 preload를 감소시키는 약물이라고 할 수 있다.

Calcium antagonist는 대표적인 고혈압 약제이면서 혈관 확장 작용도 있는 약물이다. 혈관 확장 작용이 있어서 심근의 preload와 afterload를 모두 감소시키며, epicardial coronary artery를 직접적으로 이완시키는 작용이 있다. 또한 전신 혈관의 저항을 감소시켜 혈압을 강하시키므로 심근의 산소 요구량을 감소시키는 효과가 있다. Verapamil과 diltiazem은 잘 알려져 있는 칼슘 차단제로서 non-dihydropyridine계 칼슘 차단제에 속한다. 주로 심박수를 감소시켜 항협심증 효과를 나타내는 것으로 알려져 있다.

기타 협심증 약물로는 NO donor로 작용하는 molsidomine (Molsiton)과 potassium channel opener인 nicorandil(Sigmart)이 있다.

Aspirin은 불안정형 협심증, 심근경색 발병 이후, 혈관재형성(revascularization) 이후 효과가 입증된 약물이다. 또 하나의 중요한 치료로서 환자의 치사율을 낮추는 데 중요한 약물로 고지혈증 치료제인 statin계 약물이 있다. Statin계 약물은 fatal/non-fatal MI와 혈관재형성율을 감소시키는 약물로 알려져 있다. 또한 지질을 개선시켜주는 효과뿐만 아니라, 항산화 효과, 항염증 효과, 혈관 평활근 세포 증식을 감소시켜주는 효과가 있다.

지금까지는 안정형 협심증에 대해서 말씀 드렸는데, 불안정형 협심증을 포함한 ACS(Acute Coronary Syndrome)은 plaque에 의한 혈관 폐색이 주요 병태생리가 되겠고, ST elevation 또는 no ST elevation 심근경색증으로 진행된다고 할 수 있다(그림2).

Plaque vulnerability에 관여하는 요인들을 보면, low smooth muscle cell count, large lipid core, thin fibrous cap, high macrophage count 등을 들 수 있다. 급성 심근경색증 치료에는 조기에 reperfusion이 가장 중요하고, aspirin, beta-blocker, ACE inhibitor 등을 투여하는 것이 환자의 치사율을 낮추는 데 도움이 된다. Gersh에 의하여 제시된 ACS triage를 보면, ST elevation이 없는 ACS 환자는 aspirin을 투여하여 risk stratification을 하고, 위험율이 낮은 환자에게는 heparin을 투여하면서 stress test를 하여 coronary angiography를 할 수 있다. Troponin이 상승되어 있는 등 위험율이 높은 환자에게는 glycoprotein Ⅱb/Ⅲa 차단제와 clopidogrel을 투여하면서 coronary angiography를 시행하는 것이 최근의 트렌드이다.

불안정형 협심증 또는 NSTEMI(ST분절 비상승 심근경색증)는 안정형 협심증과 plaque rupture에 있어서 가장 큰 차이점이 있다. 따라서 이미 생성된 plaque를 제거하고 새로운 plaque의 생성을 억제하는 치료를 하게 된다. 대표적인 약물로 aspirin이나 heparin이 있고, 직접적으로 platelet aggregation을 억제하는 glycoprotein Ⅱb/Ⅲa 억제제를 투여한다. 그 외에 nitrates, beta-blocker, diltiazem 투여를 고려할 수 있다.

지금까지는 치료 약물을 중심으로 말씀드렸는데, 이제 환자의 전반적인 관리를 위한 가이드라인을 중심으로 말씀드리겠다. 2006년도에 발표된 ACC/AHA guideline 중 secondary prevention 부분을 발췌하여 보았다.

첫째, 흡연은 완전히 중단해야 하며, 간접흡연에도 노출되지 않도록 해야 한다. 사실 환자를 보면서 흡연에 대해서 매번 체크하지 못하고 소홀한 경우가 많은데, 환자 관리 차원에서 좀 더 신경을 써야 할 것으로 생각된다. 담배를 끊고자 하는 환자의 의지 증대, 금연 계획의 수립 등 의료인이 도와줄 수 있는 부분을 가이드라인에서 다양하게 제시하고 있다. 혈압에 대해서는 목표 혈압을 140/90mmHg로 제시하고 있으며, 당뇨나 만성 신질환이 동반된 경우에는 130/80mmHg를 권고하고 있다. 또한 모든 환자에 대하여 체중 조절, 운동, 알코올 섭취 감소, 나트륨 섭취 제한과 같은 생활 습관 변화를 강조하고 있다. 협심증 환자 치료 시에는 1차 선택 약물로 beta-blocker 또는 ACE inhibitor를 투여하고, 이뇨제를 병용할 수 있다.

지질 관리에 있어서는 중성지방이 200mg/dL 이상이거나 non-HDL-C이 130mg/dL 이상인 경우 LDL-C 100mg/dL 이하를 목표로 제시하고 있다. 이를 위해서 식이 조절이 반드시 필요하며, 포화 지방산의 섭취는 총 칼로리 섭취량의 7% 이하로 하고, 트랜스 지방산과 콜레스테롤 섭취량을 200mg/day 이하로 조절해야 한다. 환자에게 적절한 운동과 체중 조절을 권고하고, omega-3 지방산을 복용하도록 하는 것도 권장하고 있다.

모든 환자에게 fasting lipid profile을 측정하도록 하고, 일반적인 LDL-C 목표치는 100mg/dL 이하로 제시하고 있으나, ACS와 같은 very high risk 요인이 동반된 환자에게는 70mg/dL 이하를 목표로 하고 있다. 목표치에 도달하지 못할 경우에는 환자의 LDL baseline으로부터 약 50%까지는 낮춰야 하며, 이 경우 치료 약물을 고용량 투여하여 적극적으로 LDL 수치를 낮춰야 한다고 제시하고 있다. 중성지방이 500mg/dL 이상인 경우에는 췌장염을 예방하기 위해 fibrate나 niacin을 반드시 투여해야 하고, 관상동맥 질환이 동반된 환자에게는 중성지방 치료와 동시에 LDL-C 치료를 병행하도록 하고 있다.

운동에 대해서는 1주일에 30분 동안 적어도 5회 이상을 유지하도록 권장하고 있다. 체중에 대해서는 BMI 18.5-24.9kg/m2로 조절하고, 환자의 baseline으로부터 최소 10% 이상 감량해야 한다고 강조하고 있다.

당뇨는 당화 혈색소(HbA1C)를 7%이하를 치료 목표로 제시하고 있다. 또한 위험 요인을 줄이기 위해 적절한 운동과, 체중 감량, 혈압 조절, 콜레스테롤 수치 조절 등을 해야 한다. 당뇨 환자는 환자의 주치의나 내분비 전문의의 진료를 받는 것이 좋겠고, 우리 나라 실정에서도 내분비 전문의와 조율을 하면서 환자를 관리하는 것이 바람직하다고 생각한다.

항혈전 제제로 aspirin을 1일 75∼162mg을 투여하고 특히 관상동맥우회술을 시술한 환자에게는 수술 후 48시간 이내에 aspirin을 투여해야 saphenous vein graft closure를 감소시킬 수 있다.(ⅠA). 우리나라에서는 수술 후에 aspirin을 1일 200mg 정도를 투여하는데, 가이드라인에서도 1일 162mg 이상을 1년 정도 투여할 것을 권고하고 있다.(ⅠB). Clopidogrel은 ACS 환자에게 aspirin과 함께 12개월까지 투여할 수 있고,(ⅠB) warfarin을 투여할 경우에는 INR을 2.0∼3.0으로 유지하면서 투여하도록 한다.(ⅠA)

Renin-angiotensin system을 억제하는 ACE inhibitor는 left ventricular ejection fraction이 40% 이하인 환자에게는 반드시 투여해야 하며,(ⅠA) 그 외에도 고혈압이나 당뇨, 만성 신질환 환자에게도 투여하도록 해야 한다.(ⅠB) 최근에는 안정형 협심증에 ACE inhibitor를 투여했을 때 치사율 및 이환율이 감소되었다는 연구 결과가 발표됨에 따라, LV ejection fraction이 정상인 환자에게도 ACE inhibitor를 투여하는 것이 좋다고 제시하고 있다.

ARB제제는 LV ejection fraction이 40% 이하인 심근경색증 환자 중 ACEI을 투여할 수 없는 경우에 투여하도록 한다.(ⅠA) Systolic-dysfunction heart failure 환자에게 ACEI와 ARB를 병용하는 것은 class Ⅱb로 분류되고 있다.

Aldosterone blocker는 2006년 가이드라인에 추가된 약물이다. 심근경색증을 앓고 난 환자에게 유의한 신기능 부전 또는 고칼륨혈증이 없다면, aldosterone blocker를 투여할 경우 ARB나 ACEI의 용량을 줄일 수 있고, 환자에게 치료적인 이점도 있는 것으로 평가되었다.(ⅠA)

Beta-blocker는 심근경색증, ACS, 좌심실부전 환자에게 class Ⅰ(A)로 투여할 수 있다. 그 외에도 관상 동맥 질환 또는 기타 혈관 질환이나 당뇨가 있는 경우에도 투여할 수 있다.(Ⅱa C)

환자들이 종종 독감 예방 주사를 맞아야 하는지 물어보는 경우가 있는데, 2006년 가이드라인에서는 심혈관 질환 환자는 반드시 influenza vaccination을 하도록 권장하고 있다.(ⅠB)

<패널 토의>


패 널손대원


|서울대병원 교수|박창규


|고대구로병원 교수|임도선


|고대안암병원 교수|현민수

|순천향대병원 교수|

좌장(박승정 교수) : 2006년 ACC/AHA 가이드라인을 통해 그 동안 환자를 접할 때 놓치고 있던 부분을 많이 알게 된 것 같다. 최 교수님께서 가이드라인 내용을 다시 한번 간략하게 정리해 주셨으면 한다.

연자(최동훈 교수) : ACC/AHA 가이드라인에서 관상동맥질환 환자에게 가장 효과가 입증된 약제는 aspirin과 statin이라고 밝히고 있다. ACS 특히 심근경색증 환자에게는 beta-blocker나 ACEI가 환자의 치사율을 낮추는 확실한 효과가 있다고 언급되고 있다. ARB나 nitrate, calcium antagonist에 대해서는 mortality benefit을 입증한 대규모 연구 결과 등이 없기 때문에 아직까지는 class ⅠA로 분류되고 있지 못한 것 같다.

좌장 : beta-blocker는 오래된 약물임에도 효과가 가장 잘 입증된 약물이기 때문에 반드시 써야 한다고 생각한다. 환자에 따라 칼슘 차단제나 nitrate를 병용할 수 있겠다. 꼭 써야 할 약제로는 statin, ACEI 또는 ARB를 고려해야 할 것이다.

패널 : 만성 안정형 협심증환자에서 ACEI를 꼭 써야 하는 약제로 분류하는 데는 이견을 가지고 있다. LV dysfunction동반된 환자에게는 분명한 치료상의 이점이 있지만, LV function이 정상인 만성 안정형 협심증 환자에게도 과연 반드시 투여해야 하는지는 생각해보아야 한다. ACEI의 사용을 추천하는 측에서 많이 인용하는 연구가 HOPE study인데, 이 연구에서는 심혈관계 위험인자를 가지고 있는 환자를 대상으로 한 연구로 엄밀한 의미에서 만성 안정형 협심증 환자를 대상으로 한 연구와 동일시 하기가 어려우며, 실제로 이러한 효과가 ACEI의 혈압 강하 효과와 구분되어 추가적인 이득이 있는 것인지에 대해서는 이견이 있다. 따라서 이들 환자에서 항고혈압제가 필요할 경우 우선적으로 AECI 사용을 고려하여 보겠다고 한다면 이의를 달지 않겠지만 마치 이들 환자에서 aspirin을 사용하듯이 ACEI를 사용하기에는 아직 근거가 부족하다. 또 한가지 beta-blocker는 필수 치료약물이라는 점은 인정하지만, 이를 beta-blocker의 class effect로 생각하여 최근에 나온 새로운 beta-blocker도 동일한 효과를 가지고 있을 것으로 판단하는 것은 재고의 여지가 있다. 최 교수님은 어떻게 생각하시는지?

좌장 : 중요한 질문을 던져주셨다. Atenolol, propranolol 등 beta-blocker별로 치료 효과에 있어 차이가 있는지?

연자 : 가이드라인 자체에서는 이 부분에 대해서 구체적으로 구분하지는 않았다. 관상동맥질환에 대해 beta-blocker별로 치료 효과를 분석한 연구 결과는 아직 없는 것 같다. Beta-blocker가 협심증 치료에 대한 효과는 beta-blocker 자체가 갖고 있는 효과로 생각해도 무방한 것 같다.

패널 : 지금까지의 연구 결과는 거의 atenolol을 대상으로 한 것이 많다. 약물을 투여할 때는 치사율 및 이환율의 감소, 증상의 경감을 고려하게 되는데, 우선 치사율 면에서는 aspirin, clopidogrel, statin, ACEI를 들 수 있겠고, 제가 아는 바로는 만성 안정형 협심증에서는 beta-blocker의 치료 효과는 아직 충분하지 않은 것 같고, 심근경색증에는 효과가 입증되었으며 반드시 투여해야 한다고 알고 있다.

패널 : 심근경색증 후 환자에서 beta-blocker는 반드시 투여되어야 하지만, 만성 안정형 협심증 환자의 경우 그 중요성은 다르게 평가되어야 한다. 안정형 협심증 환자에서 중요한 약이기는 하나 환자의 상태에 따라서 선택되어진다는 점에서 급성 심근경색증의 경우와 차별점이 있다고 여겨진다.

패널 : 내용을 정리하면 beta-blocker는 만성 안정형 협심증 환자에 있어 치사율을 낮추는 효과가 입증되지 않았지만, 심근경색증 환자의 mortality benefit은 입증되었다.

좌장 : 그렇다면 실질적으로 안정형 협심증 환자 치료시 어떤 약물을 1차적으로 투여하시는지?

패널 : Aspirin, statin, ACEI를 기본으로 하고, 환자의 증상 경감을 위해 beta-blocker를 투여한다. 주로 쓰는 약물은 α,β-blocker를 주로 쓰고 그 다음에 CCB나 nitrate는 시너지 효과가 있기 때문에 증상 경감을 위해 고려한다.

패널 : 저도 물론 aspirin, statin을 쓴다. 개인적으로 협심증 환자 치료 시 가장 중요한 것은 심박수라고 생각한다. 협심증 환자의 심박수가 분당 60회 이하로 감소하지 않으면 위험할 수 있기 때문에, aspirin, statin과 함께 beta-blocker를 꼭 함께 투여한다. Beta-blocker 중에서도 최근에 개발된 α,β-blocker보다는 propranolol, atenolol과 같은 classic beta-blocker를 주로 투여한다. 이 경우에도 협심증이 개선되지 않을 경우에는 혈관의 spasm이 있을 가능성이 있으므로 diltiazem과 같은 CCB를 병용한다.

패널 : 만성 안정형 협심증에 beta-blocker를 쓰는 것은 mortality benefit이 아직 입증되지는 않았지만 compelling indication으로 대부분의 가이드라인에서 권고하고 있다. Spasm이 의심되는 경우에는 diltiazem을 병용하고, beta-blocker를 쓸 때에는 ISA가 없는 약물을 선택해야 한다. 또한 이 경우에는 특히 beta1-selective blocker를 투여하는 것이 좋다.

좌장 : 협심증 치료에 있어 가장 중요한 점은 심장의 부담을 덜어줘야 한다는 것이며, 이 것에 가장 큰 영향을 미치는 요인은 심박수와 혈압이다. 만성 안정형 협심증 치료에 있어서도 마찬가지로 심장의 부담을 덜어줘야 할 것이며, 필연적으로 심박수를 줄여주거나 혈압을 감소시켜야 할 것이다. 이러한 면에서 개인적으로 beta-blocker가 mortality benefit이 아직 입증되지 않았다 하더라도 1차 치료 약물로 선택해야 한다고 생각한다. 미국에서도 만성 안정형 협심증 치료 시 1차 치료제로 beta-blocker를 고용량으로 많이 쓰고 있다. 젊은 남성 환자의 경우 beta-blocker 투여 시 성기능 장애 등이 나타날 수 있으므로 이런 경우에는 대체 약물로서 CCB를 투여하는 것도 고려할 수 있을 것이다.

다음으로 PCI를 하고 나서 주로 어떻게 약물 치료를 하시는지 이야기해 주셨으면 한다.

연자 : 6개월, 9개월간 환자를 추적 관찰하면서 스텐트 시술 효과가 좋을 때는 aspirin, statin, beta-blocker를 투여하고 환자가 LV dysfunction이 있는 경우에는 ACEI를 추가하여 3가지 혹은 4가지 약물만을 투여하는데, 다른 선생님들은 어떤 약물요법을 선택하시는지?

패널 : 혈압이 높으면 다른 약물을 추가적으로 투여해야겠지만, 그렇지 않은 환자에게는 최 교수님과 동일하게 약물요법을 하고 있다.

패널 : 심근경색증 후 환자에게 beta-blocker를 반드시 투여해야 하지만, 만성 안정형 협심증 환자의 경우 그 중요성은 다르게 평가되어야 한다. 안정형 협심증 환자에서 중요한 약이기는 하나 환자의 상태에 따라서 선택되어진다는 점에서 급성 심근경색증의 경우와 차별점이 있다고 여겨진다.

패널 : 스텐트 시술 효과가 좋더라도 aspirin, clopidogrel, statin, CCB, beta-blocker, nitrate를 모두 투여한다. 반드시 이렇게 투여해야 하는 것은 아니지만, nitrate와 CCB를 병용하고, beta-blocker의 용량을 좀 줄이면 환자의 증상이 개선될 것으로 기대된다. 9개월 후 스텐트 시술 결과가 좋으면 3∼4가지의 약제만 투여하고 있다.

패널 : Aspirin, statin은 기본적으로 투여하며, 심근경색증이 있는 경우에는 beta-blocker를 쓰고 그렇지 않은 경우에도 증상이 있는 경우에는 beta-blocker를 투여하고 있다. 그 외에는 환자의 혈압에 따라 투여를 고려하고 있다. 환자의 생존율이나 치사율을 낮추는 데 ACEI가 효과적이라는 연구 결과가 있고, 여러 가지 가이드라인에서도 권고하고 있기 때문에 ACEI도 투여하는 경우가 많다.

좌장 : 스텐트 시술 이후 흉통을 호소하는 환자가 꽤 많다. 이러한 환자들을 검사해보면 스텐트에는 이상이 없으나, 흉통이 없는 환자들과 비교할 경우 혈관의 긴장도(tone)가 다르다는 것을 알 수 있다. 이 경우에는 스텐트의 vulnerability가 높으므로 이를 안정화할 때까지 CCB(diltiazem 90mg)를 약 2∼3개월 투여하는 것을 권고한다.

패널 : 저희 병원(서울대병원)에서는 스텐트 시술을 한 환자에서 이러한 이유로 CCB를 투여하고 있지는 않습니다. 만약 혈관의 긴장도가 문제라면 nitrate를 쓰는 것이 더 도움이 될 것 같은데, 왜 굳이 CCB를 투여하시는지?

좌장 : 개인적으로 CCB와 nitrate 중에서 선택해야 한다면 CCB를 더 선호하는데, 그 이유는 nitrate는 작용시간도 짧고, 두통, 내성 등이 생길 수 있기 때문이다. CCB는 이러한 부작용 없이 1일 1회 투여로 효과를 기대할 수 있다는 장점이 있다. 우리 병원에서는 스텐트 시술 이후 CCB를 2∼3개월 정도 항상 처방하고 있다.

연자 : 실제로 많은 환자가 스텐트 시술 이후 흉통을 호소한다. 이 경우 CCB를 다시 투여하는 경우가 경험적으로 굉장히 많다.

좌장 : 심근경색 환자에게 mortality benefit이 입증된 beta-blocker는 꼭 써야 하겠지만 CCB도 beta-blocker를 대체할 수 있을 것으로 생각된다. 일본에서 발표한 연구 결과인 NORDIL study에도 심혈관질환으로 인한 치사율 및 이환율을 낮추는 효과가 beta-blocker와 동등함을 입증하였다.

패널 : DES에 의한 endothelial dysfunction이 의심되는 경우가 있는데 어떻게 생각하시는지?

좌장 : 혈관 중재술 이후 DES를 하는데, minimal vessel disease가 있고 DES가 있는 경우 aspirin과 diltiazem을 투여한다.

패널 : PCI 후에 diltiazem을 투여한 것과 투여하지 못한 것을 비교한 것에 대해 논문을 작성하였는데, 시험 결과 SD가 좀 크긴 하지만 diltiazem을 투여하는 것이 바람직한 치료 효과가 있는 것으로 나타났다.

좌장 : 최근에는 미국에서도 혈관 중재술이 많이 줄고 있는데, 그 근거로 COURAGE study를 들 수 있다.

패널 : 개인적으로 환자의 삶의 질을 높이는 데는 DES보다 스텐트가 훨씬 좋다고 생각한다. PCI를 하지 않고 약물요법을 한 경우 치사율에 있어서는 동등할지 모르지만, 환자의 운동 능력 등 삶의 질에 미치는 요인은 스텐트 시술을 받는 경우가 우월한 것 같다.

패널 : DES는 CABG 증례의 급격한 감소라는 변화를 초래하였다. 협심증의 DES 시술을 통한 증상 완화의 트렌드는 지속될 것으로 여겨진다.

패널 : 환자의 삶의 질을 고려할 때에는 스텐트 시술이 나은 것 같다.

패널 : 근본적인 치료는 전신적인 동맥 경화증을 억제하거나 개선해야 하므로, 약물 치료나 중재술이 생존률에는 큰 차이가 없다. 하지만, 협심증 증상이 심한 경우 중재술은 증상 경감으로 인한 환자의 삶의 질을 향상시키기 때문에 case를 잘 선택하여 중재술을 하는 것을 고려해야 한다. 또한 CCB는 좌심실 기능을 감소시킬 수 있기 때문에 AMI 후 심기능이 저하된 사람에서는 일반적으로 사용하지 않고 필요 시 아주 조심스럽게 사용해야 되지만, 심기능이 정상인 AMI인 경우에는 CCB가 별다른 문제없이 흉통을 개선하는 데 도움이 될 수 있다.

패널 : 물론 증상이 심한 환자에게 삶의 질을 개선하기 위하여 중재시술을 하는 데에는 이견이 없다. 그러나 별로 증상이 없는 환자에게, 혹은 약물치료로 증상이 잘 조절되는 환자에게 있어 혈관조영술상 심한 협착이 있다는 사실만으로 중재시술을 한다는 것은 별 이득이 없다는 사실은 우리에게 시사하는 바가 크다.

좌장 : 긴 시간 애써 주신 선생님들께 감사드린다. 협심증 약물치료에 오늘 토의가 도움이 되었기를 바란다. ■

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