[청년의사 신문 김상기] 의료기관이 진료비용 청구서에 기재하는 질병코드와 진료후 작성하는 의무기록지에 기재하는 진단명이 불일치해 이로 인한 부당청구 우려가 제기됐다.

24일 국회 보건복지위 소속 이기원 의원에 따르면 심사평가원의 실태조사 결과, 종합병원에서 외래환자가 실제 진료받은 질병과 병원이 심평원에 진료비를 청구하는 질병이 다른 경우가 63.5%에 달했다.

또한 건강보험 청구자료 중 상병기호(질병코드)의 정확도에 관한 일부 연구결과, 상병기호를 부정확하게 기재하는 이유로 심평원의 급여심사기준에 맞추기 위해 실제 환자상태와 다르게 상위질병으로 업코딩(up-coding)하는 경우가 52.9%~71.8%로 추정됐다.

즉, 의료기관에서 진료비심사시 삭감될 것을 의식해 질병코드를 추가로 기재하거나 단순질환을 중증질환으로 업코딩한다는 것이다.

진료비 청구명세서에 한국표준질병사인분류(통계청 고시)에 의해 정확한 질병코드를 기재해야 함에도 불완전 코드를 기재해 청구한 경우도 26.2%로 조사됐다.

이기우 의원은 "이러한 실태는 의료기관이나 심평원이 정확한 질병코드 기재의 중요성에 대한 인식이 매우 낮고, 진료비심사 삭감될 것을 의식해 질병코드를 추가로 기재하거나 좀더 중한 질환으로 코드를 변경하는 등 인위적·고위적 조작이 있는 것으로 판단된다"고 주장했다.

이 의원은 "진료비청구 상병코드와 의무기록 질병코드가 다른 경우 허위청구로 간주해 벌금을 부과하는 등의 패널티 방안을 검토해야 할 것"이라고 덧붙였다.