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백경란 삼성서울병원 감염내과(1) 급성 상기도 감염

급성 상기도 감염은 의료인이 가장 흔히 접하는 질환이면서 항생제가 가장 많이 처방되는 질환이다. 대부분 바이러스가 원인이므로 7∼10일 내에 저절로 회복되며 기관별 증후군으로 진단한다 (코감기, 인두염, 후두염, 등). 항생제 투여가 필요한 세균성 감염과 감별하는 것이 중요하다.

대표적인 상기도 감염인 ‘코감기’의 경우는 알레르기성 비염과 감별하는 것이 중요하고 합병증으로 부비동염, 중이염, 기관지염 등을 유발할 수 있으나 이 역시 대부분 바이러스성이므로 대증요법으로 충분하다. 항생제 투여는 회복을 촉진시키지도 않고 세균 감염의 합병을 예방하지도 않는다.

성인 급성 상기도 감염의 0.2∼2%가량에서 세균성 부비동염이 발생할 수 있다. 누런 콧물, 누런 가래가 세균 감염을 의미하지는 않는다. 10일 이상 증상이 지속되는 경우, 호전되던 증상이 5∼7일 이후 악화되는 경우에는 약 50%에서 세균성 감염이 존재하므로 항생제 치료를 고려해야 한다. 화농성 콧물, 상악동 부위의 압통, 상악동 치통 등이 없으면 세균성 감염 가능성은 낮다. 10일 이상 증상이 지속되지만 호전되고 있다면 항생제를 투여하지 않는다. 항생제는 폐렴구균, H. influenza 에 항균력이 있는 약제를 선정해야 한다 〈그림 1〉.


〈그림 1〉 폐렴구균의 항생제 감수성

1차 선택 약제로는 Amoxicillin/clavulanic acid 가 추천되는데, 최근 4∼6주 이내 항생제 치료력이 없으면 500/125mg tid 나 875/125mg bid (저용량)으로 10-14일 치료하고 최근 4∼6주 이내 항생제 치료력이 있는 경우에는 1000/250mg tid 나 1750/250mg bid (고용량)으로 10∼14일 치료한다. 최근 개발되어 사용 중인 telithromycin, cefditoren, cefcapene, levofloxacin, moxifloxacin, gatifloxacin 등도 좋은 치료효과를 보이지만 2차, 3차 치료약제로 아껴둘 필요가 있다. 흔히 사용되고 있는 2세대 경구용 cephalosporin 제제는 폐렴구균에 높은 내성율을 보이므로 폐렴구균에 의한 부비동염인 경우 적절한 치료약제가 될 수 없다.

급성 인두염의 5∼15% 가량만이 S. pyogenes에 의한 세균성 급성 인두염이다. 세균성 인두염을 진단하는 centor criteria 가 있는 데 ①38도 이상의 발열 ② 편도 삼출 ③압통을 동반한 전경부 림프절염 ④기침이 없는 경우이다. 이 중 3∼4개 기준이 맞으면 항생제 치료를 시행하는 것이 현재 국내에서 현실적으로 적용 가능할 것으로 보인다. 1차 선택 약제로는 Amoxicillin 500 mg bid-tid, amoxicillin/clavulanic acid 500/125 mg tid, 10일 경구 투여가 추천되며 benzathine penicillin 120만 단위 1회 근주 투여도 가능하다. penicillin 알레르기가 있는 경우 erythromycin, clindamycin, 또는 1세대 cephalosporin 등을 투여할 수 있다.

(2) 폐렴

세균성 폐렴의 원인균으로는 폐렴구균이 가장 흔하며 S. aureus, K. pneumoniae, P. aeruginosa 가 중요한 원인균들 중 하나이다. Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumoniae 는 비정형 폐렴을 일으키는 중요한 원인균이다. 따라서 폐렴 치료시 S. pneumoniae, H. influenza에 대한 항균력 및 비정형 세균에 대한 항균력을 고려해야 한다. Fluoroquinolone계열 항생제로서 최근 그람 양성균에 항균력이 강화된 levofloxacin, gatifloxacin, moxifloxacin 등이 사용되고 있는데 페니실린 내성 폐렴구균(PRSP)에 감수성이 좋아 지역사회 획득 폐렴에 많이 사용된다. 하지만 levofloxacin 내성 폐렴구균이 증가추세이고, 치료 도중 내성이 획득될 수 있어 적절하게 사용되지 않은 경우 베타락탐계 항생제와 같이 내성이 문제가 될 수 있다. 항결핵균 작용이 있어 폐렴으로 오인된 결핵 환자에 투여된 경우 결핵 진단을 지연시킬 수 있다. 지역사회 획득 폐렴에서 fluoroquinolone은 1차 약제의 치료 실패, 다른 계열 항생제의 부작용, 고도 내성 PRSP 의 경우에 사용하는 것이 적절하다. 최근 telithromycin이라는 erythromycin 계열의 항생제가 개발되었는데 다제 내성 폐렴구균, H. influenza, M. catarrhalis, 비정형 폐렴균 등에 항균력이 좋다. 항생제 내성율이 높은 지역에서 기존의 macrolide를 대체하여 사용 가능하지만 중증 폐렴에서 임상 자료가 부족하다.

한국의 실정에서 적절한 폐렴 1차 치료제로서 macrolide, doxycycline, amoxicillin, amoxicillin/clavulanic acid, telithromycin 등이 있다. 하지만 macrolide, doxycycline은 전형적인 세균성 폐렴의 치료에는 적절하지 않다. cefditoren, cefcapene 같은 경구용 cephalosporine 제제와 levofloxacin, moxifloxacin 등의 fluoroquinolone 이 대체약제로 투여 가능하다. 한국처럼 항생제 내성율이 높은 지역에서는 고용량의 amoxicillin의 투여가 필요하여 Amoxicillin 1g po tid 또는 amoxicillin/clavulanic acid 2 g po bid 를 투여하는 것이 좋다. 폐렴구균에 항균력이 적은 cefaclor, cefixime, ceftibutin, loracarbef, ciprofloxacin, TMP/SMX, rifampin 등은 사용하지 않는 것이 좋다. 입원이 필요한 폐렴 환자에게는 ceftriaxone, cefotaxime, ampicillin/sulbactam, ertapenem 등을 macrolide과 병합 투여하거나 fluoroquinolone을 단독 투여한다.

(3) 요로 감염

일반적으로 소변 배양 검사에서 105/mL 이상인 경우 의미가 있다고 보지만 증상이 있는 경우 105/mL 미만인 경우도 의미가 있을 수 있으므로 배양 검사를 해석할 때 주의가 요망된다. 소변 배양검사는 상부 요로 감염, 합병증이 있는 요로 감염, 재발성 요로 감염인 경우 시행하며 합병증이 없는 단순 방광염의 경우에는 필수적이지 않다. 단순 방광염의 경우 배양 검사 없이 경험으로 경구용 항생제 치료를 시행할 수 있다. Ampicillin, amoxicillin, cephalosporin, TMP/SMX, fluoroquinolone 등을 투여할 수 있으며 이 중 ciprofloxacin은 질 장내 세균을 효과적으로 제거하므로 재발을 감소시킬 수 있다. 과거에 TMP/ SMX(Bactrim)을 많이 사용하였으나 내성율이 높아져서 요즘은 fluoroquinolone을 많이 사용한다. 치료 기간은 TMP/SMX나 ciprofloxacin을 투여하는 경우 3일 요법으로 충분하다. 7일 요법이 필요한 경우로는 증상이 7일 이상 지속된 경우, 재발성 요로감염, 65세 이상, 당뇨병, diaphragm 사용, 임신, 남성인 경우를 들 수 있다. 경구용 cephalosporin을 투여하는 경우 역시 3일 요법보다는 7일 요법이 추천된다. 최근 E. coli의 ciprofloxacin 내성율이 증가 추세이며 내성율이 34%에 달한다는 보고가 있어 경험적 치료제로서의 유용성에 문제가 발생할 수 있어 주의가 요망된다. fosfomycin 3g, 또는 gatifloxacin 400mg 일회 요법도 경증의 요로 감염에 투여 가능하다.

입원을 요하는 경우는 패혈증, 저혈압 동반, 심한 구역, 구토, 탈수, 신기능 장애, 호흡 부전, 합병증이 있는 신우신염 (당뇨병, 임신, 65세 이상, 면역 저하 환자)인 경우이다. 입원 후 ciprofloxacin, cephalosporin등의 주사용 항생제를 투여해야 한다. Imaging studies를 시행해야 하는 경우는 충분한 항생제 치료에도 불구하고 발열이 지속되는 경우, 재발성 요로 감염, 이전에 비뇨기계 수술을 받은 경우, 요석의 과거력, 혈뇨 지속, 신기능 장애 동반, 신경인성 방광 기능부전, 당뇨병, 유아인 경우를 들 수 있다. 초음파가 가장 적절한 검사이며 필요에 따라 CT, IVP등을 시행한다. 재발성 요로 감염은 6개월 동안 2회 이상 발생한 경우와 1년 동안 3회 이상 발생한 경우로 정의한다. 2주를 기준으로 relapse와 reinfection으로 분류한다. relapse인 경우 숨겨져 있는 감염원이나 비뇨기계 이상을 찾는 노력을 해야 하며 2∼6주 가량 치료한다 〈그림 2〉.


〈그림 2〉 재발성 요로 감염

무증상 세균뇨는 보통 치료할 필요가 없다. 하지만 치료가 필요한 경우로는 임신, 비뇨기계 시술 또는 수술을 시행하기 전, 면역 억제 환자, 신장 이식 환자, 신기능 장애, 비뇨기계 구조적 이상이 있는 환자, 당뇨병을 들 수 있다. 혈당 조절이 잘되는 당뇨병인 경우에는 치료하지 않아도 된다는 보고가 최근 많아 논란의 여지가 있다.

(4) 감염성 설사

원인균으로 대장균, 이질균, 살모넬라균 같은 세균과 rotavirus, norovirus같은 바이러스, 이질 아메바같은 원충 등이 있다. 2003년 국내 발생 빈도 순위를 보면, 살모넬라증(22.7%), 대장균(20.1%), Vibrio parahemolyticus (9.0%), 세균성 이질(6.8%) 순이었다. Shigella, EHEC는 감염성립에 필요한 접종량이 101-2 정도로 낮아서 집단 발병이 쉽게 발생할 수 있다. 급성 설사의 대부분은 자연치유되기 때문에 모든 설사 환자에 대해 원인을 밝히고 치료할 필요는 없다. 장독소에 의한 세균성 식중독은 구토가 주 증상이며 섭취 후 수 시간 내에 발병한다. Yersinia 감염은 발열, 복통, 설사를 일으키며 복통을 동반하는 경우가 흔하다. 장출혈성 대장균 (EHEC)은 오염된 음식물 (소고기, 우유, 야채)로 감염되며 50%에서 출혈성 설사를 동반한다. 대부분 약 1주일 후 후유증 없이 회복되지만 용혈성 요독증이 합병될 수 있다. 진단적 검사가 필요한 경우는, 탈수를 동반한 많은 양의 수양성 설사, 하루 6회 이상의 배변, 48시간 이상 지속되는 경우, 이질, 발열(38.5`C 이상), 심한 복통을 동반한 설사(50세 이상에서), 70세 이상의 환자, 면역 기능 저하 환자 등이다. 수액 및 전해질 보충(경구/비경구)이 치료의 근간을 이루며 대증요법으로 지사제를 사용할 수 있다. 하지만, 발열성 이질, 출혈성 설사환자에서는 지사제 사용이 금기이다. 경험적 항생제 치료의 적응증은 임상적으로 세균성 설사가 의심되거나, 대변에 백혈구가 관찰되는 경우, 설사가 2주 이상 지속되고 Giardia감염이 의심되는 경우이다. 질환의 경과를 단축시키고 빠른 전파를 차단시키는 장점이 있는 반면 항생제 내성을 유발하는 문제가 있다. 항생제 치료를 해야 하는 경우로는 여행자 설사, 중증 설사 환자, 면역 저하 환자, 중증의 기저질환이 있는 환자, 지속성 설사 (Giardia 감염 의심), 세균성 이질, 콜레라를 들 수 있다. 일반적으로 ciprofloxacin 500mg po bid 또는 levofloxacin 200mg bid 를 투여한다 〈그림 3〉. ■


〈그림3〉 성인에서 경험적 항생제

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