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신경병증의 분류
신경병증이란 신경의 기능적 혹은 병리학적 변화에 의한 장애를 말한다. 중추성 통증(Central pain)은 중추신경계의 병변으로 인한 통증을 말하며, 말초신경의 감각 자극이 중추신경으로 전달되는 과정에서 감각자극의 변화로 인한 통증의 경우는 구심차단성 통증(Deafferentiation Pain)이라 한다.
신경병증성 통증은 중추성 통증과 말초성 신경병증으로 구별되며 말초성 통증은 다발신경병증(polyneuropathy), 국소성 단일 신경병증(focal mononeuropathy), 그리고 다중성 단일 신경병증(mononeuropathy multiplex)으로 나눌 수 있다.
신경병증의 발생 원인
중추성 통증의 원인으로는 대뇌 피질이나 뇌시상, 뇌간 등의 출혈, 뇌경색, 종양, 다발성 경화증 등이 있고, 그밖에도 뇌척수의 손상, 허혈, 종양, 척수염, 누공, 뇌수막염 등도 그 원인이 될 수 있다.
다발신경병증은 사지의 말초신경이 대칭적으로 장애를 받아 지각장애, 통증, 운동장애 등을 초래하는 질환의 총칭을 말하며 다발신경병증을 초래하는 가장 흔한 병인은 당뇨병성 신경병증이 대표적이고, 그밖에도 대사성, 약제성, 중독성, 유전성, 감염성, 종양성, 면역학적 인자들이 있다.
다중성 단일신경병증의 원인들로는 압박, 혈관염, 신경 종양, 당뇨, 대상포진, 후천성 면역결핍 바이러스 등에서 발생할 수 있고, 상해나 압박, 전기적 손상, 자극, 종양 등으로 인해 국소성 단일 신경병증도 발생한다.
암에 의해 발생하는 암성 통증의 발생 기전으로는 종양의 침습과 수술 후 혹은 화학적 요법이나 방사선 치료 후에 생기는 손상 등을 들 수 있다.
신경병증성 통증의 증상
소 섬유의 손상 시는 화끈거리는, 타는 듯한 이상 불쾌 감각을 호소하며 큰 섬유의 손상 시는 찌르는 듯한, 쑤시는 듯한 이상감각이나 과감각증을 호소한다.
갑작스런 동요, 발작적으로 찌르는 듯 또는 쑤시는 듯한 통증, 전기에 의한 화상이나 물리적 혹은 온도유발 통증과 같은 이상통이나 이상감각, 과감각, 저림증이나 감각둔화, 교감신경성 통증들이 모두 나타난다.
Sudden Jolts
Praoxysmal Shooting, Stabbing
Dysesthetic Burning, Electrical, Mechanical, Thermal Evoked Pain
Allodynia
Hyperpathia
Paresthesia, Numbness
Sympathetically Maintained Pain
- Symptoms of Neuropathic Pain -
신경병증성 통증의 진단
신경병증성 통증의 진단을 위해서는 각 전문 분야 협력의 평가가 필요하다.
우선 통증에 초점을 맞춘 병력을 들어야 하는데 가장 주된 통증의 위치와 이차적 발생 부위는 어디인가, 통증의 질과 동반된 증상은 무엇인가, 악화시키는 요소와 완화시키는 요소는 무엇인가, 잠은 잘 자는지, 무슨 약을 먹었는지, 어떤 치료를 하였는가를 알아보아야 하며, 정신과적 면담도 시행하여야 한다.
다음으로는 통증에 초점을 맞춘 이학적 검사와 신경학적 검사를 시행한다.
그밖에 일반적인 검사로 MRI나 CT 등의 방사선학적 검사와 근전도검사 등을 시행하고, Sensory Evoked Potential 등을 시행하며, 정량적 감각 검사(Quantitative Sensory Test)와 감별 신경차단 등은 감별 진단에 도움이 된다.
신경병증성 통증의 치료
신경병증성 통증의 치료는 각 전문분야의 협력하에 약물치료, 물리치료, 신경조절치료, 정신과적 치료 등 신체적 치료와 정신적 치료가 병행되어야 한다.
치료의 목표는 첫째가 통증의 경감이고 둘째 신체 기능의 회복, 셋째 정신적인 재활과 넷째 자기 일로의 복귀라 할 수 있다.
약물치료
신경병증성 통증은 그 종류가 다양하고, 만성적인 경우 특히 치료가 어려워서 여러 가지의 약들이 다양하게 시도되어져 왔다.
가장 흔하게 사용하는 것이 비스테로이드성 항염증제이며, Baclofen Tizanidine같은 근이완제나 항우울제 혹은 Clonazepam, Benzodiazepam같은 진정제, 항경련제들이 통증의 조절에 사용된다.
그밖에 Clonidine, Phenoxybenzamine, Prazocine, Terazocine(Hytrin), Doxazocine (Cardura) 등의 알파 교감신경 차단제, 칼슘 통로 차단제, 스테로이드, Calcitonin 등이 사용되고, 전신적인 Lidocain의 투여나 국소적인 capsaicin, EMLA크림 등도 선택된다.
NMDA수용체 길항제로는 Dextorphan, Ketamin 등이 있으며, 항파킨슨제인 Amantadine(Symmetril)도 신경병증성 통증에 사용한다.
항우울제는 당뇨병성 신경병증, 대상포진후 신경통, 비정형안면통, 중추성 통증에 사용되며, 항경련제는 삼차신경통, 당뇨병성 신경병증., 안면통, 중추성 통증, 과민성 대장 증후군에서 사용되어진다.
NSAIDs
Muscle Relaxant - Baclofen, Tizanidine
Anti-depressants
Anxiolytics - Clonazepam, Benzodiazepine
Anti-convulsants - Carbamazepine, Phenytoin, Valproate, Clonazepam, Gabapentin(Neurontin)
Alpha Adrenergic Blockers - Clonidine, Phenoxybenzamine, Prazocine, Terazocine(Hytrin), Doxazocine(Cardura)
Ca Channel Blockers
Steroids
Calcitonin
IV Lidocaine Infusion
Mexiletin
Topical - Capsaicin, EMLA
NMDA Antagonists, Ketamine
Anti-Parkinson Agents - Amandadine(Symmetril)
- Pharmacotherapy in the Treatment of Neuropathic Pain -
항우울제
대표적인 항우울제로는 삼환계 혹은 사환계 항우울제가 있으며 Amitriptylin(Elavil, Endep), Nortriptylin (Pamelor), Imipramine(Tofranil), Desipramine(Norpramine, Pertofrane), Doxepin(Sinequan, Adapin) 등이 이에 포함된다. 비정형 항우울제로는 Maprotiline (Ludiomil), Trazodone(Desyrel) 등이 있다.
Serotonin재흡수의 선택적 차단작용을 나타내는 Fluoxetine(Prozac), Paroxetine (Paxil), Sertraline(Zoloft)도 최근에 많이 사용되어지는 약제들이며, 가장 최근에 개발된 약제로는 Venlafaxine(Effexor)가 있다.
이들의 작용은 첫째 Serotonin 재흡수의 차단, 둘째 Norepinephrine이나 Seortonin과 같은 Monoamine Neurotransmitters의 축적에 의해 나타나며, 셋째 하행성 통증조절을 통한 Norepinephrine과 Serotonin의 항유해 수용작용(Anti-Nociception), 넷째 항우울작용과 진정작용, 다섯째 항불안작용에 의해 그 효과를 나타낸다.
부작용은 크게 두 가지에 의해 나타나는데 첫째는 항콜린성 작용에 의한 것이고 다른 하나는 Histamine 수용체 차단에 의해 나타나는 작용들이다.
항콜린성 작용에 의해 구강건조, 녹내장의 악화, 정신착란, 부정맥, 변비, 뇨저류 등이 나타날 수 있고, Histamine 수용체 차단에 의해 진정, 기립성 저혈압, 체중의 증가 등이 나타날 수 있다. 수면장애, 조증의 악화, 자살, 간질발작, 발기부전 등도 항우울제의 부작용으로 나타난다.
항경련제
다양한 형태의 신경병증성 만성통증에서 사용되어지는 항경련제의 종류로는 Carbamazepine(Tegretol), Phenytoin(Dilantin, Diphenylhydantoin), Valproate(Depakin), Clonazepam(Klonopin), Gabapentin(Neurontin)이 있다.
이들 항경련제는 Neuron에서 지속적이고 반복적인 발화를 안정화시키며, GABA의 활성을 통한 통증의 차단, NMD수용체에서 Glutamate를 통한 작용 등을 나타내고 찌르는 듯한 신경병증성 통증에서 진통효과를 나타낸다.
대표적인 항경련제인 Carbamazepine은 삼환계 항우울제와 유사한 구조를 가지고 있으며 뇌간의 다시냅스 반사를 억제하여 특히 삼차신경통 등의 신경병증성 신경통에 유용하게 사용되어지고 있다. 항경련제의 사용시에는 혈액학적 검사를 1주, 2주, 4주, 8주 그 후 3개월 간격으로 시행하여 WBC가 1500미만으로 감소하는 경우는 치료를 중지하여야 하며 4000이상에서 다시 시작할 수 있다.
또한 혈중 약물 농도와 함께 간기능도 정기적으로 검사하여야 한다.
항경련제의 부작용으로는 현기증, 착란, 혼수, 졸음, 피부발진, 골수기능저하, 간기능 저해, 휘청거림, 치은의 과형성, 다모증 등이 있다.
Gabapentin
Gabapentin(Neurontin)은 구조적으로 GABA와 유사하나 GABA와 같은 작용을 나타내지는 않는다. Gabapentin의 작용기전은 L-Amino Acid의 세포 내 전달과 L-Leucine, L-Isoleucine, L-Valine을 Glutamate로 전환시키는 Branched Chain Aminotransferase를 저해하며 Glutamate 탈수소효소의 활성을 증가시킴으로써 흥분성 Amino Acid와 Glutamate의 합성과 회전을 방해하여 나타난다.
또한 Gabapentin은 GABA아미노기 전이효소의 저해제로도 약하게 작용을 나타내다. 그밖에도 잘 알려져 있지는 않으나 GABA합성의 속도를 증가시키고 GABA의 분비를 증가시키며, 칼슘통로에 결합하여 칼슘 전류를 감소시키고, 다시냅스의 신경 활성을 감소시킨다고 알려져 있다.
Gabapentin은 생물학적 이용 효능이 투여량에 비례하지 않으며 간대사가 되지 않고, 혈장 단백질과 결합하는 양이 3% 미만으로 작아 약물 상호 작용이 거의 일어나지 않는 장점이 있다. 임상시험 결과에 의하면 Gabapentin(Neurontin)의 경우 Carbamazepine, Phenytoin, Valproate, Amitriptyline, Probenecid 등의 약물과 상호 작용이 없었다.
신배설을 통해 제거되며, 1∼2일에 걸쳐 일정하게 안정적으로 작용하고 반감기는 5∼7시간이다.
부작용으로는 피로, 졸음, 현기증, 운동실조, 안구진탕, 진전, 복시, 약시, 그리고 비염이나 근육통 등이 나타날 수 있지만, 기존 약제에 비해서는 부작용이 적어 환자들의 약물 순응도가 높은 것으로 알려져 있다.
Gabapentin의 적응증으로는 복합부위통증증후군Ⅰ(CRPSⅠ)의 1단계, 복합부위통증증후군Ⅱ(CRPSⅡ), 환지통(phantom limb pain), 대상포진후 신경통, 당뇨병성 신경병증, 수술후 요부 통증 증후군(FBSS), 척수공동증 등이 있다.
그 외에도 편두통, Fibromyalgia, 다발성경화증, 지각 이상성 고신경통(Meralgia Paresthetica), 방사선 치료 후 생기는 통증과 뇌졸중후 통증, 상박신경 압박에 의한 통증 등에서도 사용할 수 있다.
*Weekly mean pain score as measured on an 11 point Likert scale from 0(on pain) to 10point(worst possible pain). - JAMA December2, 1998-Vol 280, No.21
*The effect of gabapentin on mean pain scores in patients with different types of neuropathic pain - The clinical Journal of Pain Vol 13 No. 3, 1997
새로운 시도들
새로 개발된 약제로는 Tiagabine (Gabitril)이 있다. Tiagabine은 보조적 항경련제로 GABA agonist 이며 빠르게 흡수되고 간으로 대사되며 7∼9시간의 반감기를 가지는 약물이다. Lidocain patch 5%는 대상포진후 신경통에 사용되며 700mg, 10x14cm 패취를 사용한다.
진통제
신경병증의 치료시 사용되는 진통제로는 일차적으로 보조적 비마약성 진통제를 사용하고, 이차적으로는 비마약성 진통제와 약한 마약성 진통제의 사용, 그리고 마지막 단계로 강한 마약성 진통제와 보조적 비마약성 진통제를 단계적으로 올려가며 병행 사용한다.
물리치료
물리치료로는 Home PT, Aquarobics, Social Exercise와 재활치료를 시행한다.
신경조절치료
진단적 차단술(Diagnostic Blocks)을 시행하여 감각신경의 선택적인 경로를 확인하고 정신과적인 상태를 판단하며, 약물의 의존도를 확인할 수 있다.
치료적 차단술(Therapeutic Blocks)을 시행하여 교감성 체성 연계(Sympatho-Somatic Coupling)를 차단하고, 지각성 통증의 구조를 제거하고, 조직의 염증을 제거하며, 순환을 개선하고, 재활을 도우며, 동기와 지각 기능을 항진시킨다.
고식적 신경조절 치료법으로는 TENS와 Peripheral Nerve Stimulation이 사용되어지며, 경우에 따라 수술적 치료법이 신경병적 통증의 치료로 사용되기도 한다.
결론
결론적으로 신경병적 통증은 빠른 진단과 통증 구조의 이해, 다양한 만성 통증 증후군에 대한 각 전문분야의 협력적 접근을 통해 포괄적인 치료와 강도 높은 재활을 시행하여야 한다.
또한 부작용에 대한 세밀한 감시하에 항경련제를 사용함으로써 효과적인 치료를 할 수 있다.
최영국 choiyo@rwja.umdnj.edu
·1973년 연세의대 졸, 성형외과 전문의 자격 획득(연세의료원)
·1980년 도미, 마취과 전문의 자격 획득(Yale - New Haven Medical Center)
·현)-Medical Director, New Jersey Pain Institute, Robert Wood Johnson Medical School
-Assistant Professor, Department of Anesthesiology, UMDNJ-Robert Wood Johnson Medical School