복지부, 심평포럼서 선별급여 방향성 공개...醫 "적정 수가 전제돼야"

비용효과성은 떨어지지만 수요가 높은 의료행위에 적용하는 선별급여 항목의 재평가 기간이 현재 3년에서 5년으로 늘리는 방안이 검토되고 있다. 또한 선별급여 가격을 선정하기 위해 참조가격제를 도입하는 방안이 유력하게 검토되고 있는 것으로 나타났다.

건강보험심사평가원은 지난 9일 서울사무소에서 ‘2016년도 건강보험 보장성 강화를 위한 선별급여 제도 개선방안 모색’을 주제로 심평포럼을 개최했다.


이날 보건복지부 보험급여과 김한숙 서기관은 “선별급여제도는 4대 중증질환 보장 강화 대상 항목부터 도입이 검토돼 왔다”면서 "급여 원칙에는 부합하는 부분이 적지만 사회적 요구가 있거나 자료 축적이 필요한 경우 본인부담률을 높여 급여화 한 것이기 때문에 3년이라는 재평가 기간을 두도록 했었다”고 설명했다.

하지만 김 서기관은 “내년 3월부터는 국민건강보험법 개정으로 선별급여 정의와 요양기관의 제한적 실시 및 의무사항 등이 명시되고 4대 중증질환에 국한하지 않고 시행될 예정"이라며 "이를 위해 선별급여의 일부에 대해 조건부 선별급여제도를 도입하고 재평가 기간을 확대하는 내용의 시행령 및 시행규칙을 만들고 있다"고 전했다.

선별급여를 실시하는 기관을 제한하고, 항목별로 실시조건을 설정하며, 승인 기간을 설정하는데 임상적 유효성, 안전성 등을 평가하기 위한 자료를 제출하지 않을 경우에는 승인이 취소될 수 있다.

특히 현재는 3년 이내 재평가를 실시하도록 돼 있지만 앞으로는 5년 이내 실시하고, 재평가 기준은 선별급여 평가 기준과 유사하게 적용될 예정이다.

선별급여 가격을 결정하는 데 있어서는 현재 참조가격제가 유력하게 검토되고 있는 것으로 나타났다.

김 서기관은 “선별급여 관련 TF를 4차례 가졌는데 가치기반의 비용보상을 어떻게 하느냐에 논란이 있었다”면서 “일종의 참조가격인 보험자 부담금을 결정하고 그 이상은 본인부담 100%를 적용하는 방안을 고려중이다. 참조가격이 적용되는 급여항목 중 필요한 경우에는 상한액을 둘 수도 있다”고 말했다.

다만 그는 “참조가격 만큼의 풍선효과가 발생할 가능성이 있는지, 대체 항목이 명확하지 않은 경우 참조가격의 설정 방법 등은 고려해야 한다”고 설명했다.

그러나 참조가격제 취지에는 공감하면서도 비급여 진료비를 과도하게 통제하는 것 아니냐는 우려도 적지 않았다.

서울아산병원 심장내과 김재중 교수는 “선별급여를 하면 국민들은 비용부담이 적어 도움이 되지만 의료진의 입장에서는 수술 등에 들어간 비용이 더 낮아진다고 생각할 수 있다”면서 “비급여 100을 50으로 떨어뜨리면 시술 자체가 저하되거나 사장이 되는 극단적인 문제가 생길 수 있다”고 우려했다.

김 교수는 “선별급여의 가격을 고정하거나 선별급여에 참조가격제를 도입하는 방안이야말로 국민과 의료진의 입장을 고려한 보완될 수 있는 체계가 아닐까 싶다”고 전했다.

하지만 인제대 경영학부 배성윤 교수는 “보험자가 정액을 부담하는 형태의 참조가격제는 본인부담에 차등을 주는 선별급여제도 취지에 큰 의미가 없다”면서 “선별급여제도의 재평가를 선별급여 평가 기준과 유사하게 가는 것도 반대한다”고 말했다.

배 교수는 “선별급여는 예비급여로서 필수급여의 평가기준을 적용해야 한다”면서 “필수급여기준을 충족하면 급여로 전환하고 미비하면 유예를 할지 여부를 판단하거나 퇴출시켜야한다. 영구적으로 지위를 유지하게 해서는 안된다”고 지적했다.




대한의사협회 서인석 보험이사는 “선별급여제도가 도입될 당시 정부는 비급여로 일부 저수가를 보전했던 현실을 감안해 급여 수가의 가격보정이 필요하다고 했다”면서 “기존의 의료의 문제를 개선하지 않고 비급여를 통제하는 수준으로 갈 경우 90%이상의 민간의료기관은 건보가 아닌 사적영역으로 빠지게 될 것”이라고 꼬집었다.

서 이사는 “의료계에서 비급여가 급여로 되는 것을 반대하는 이유는 비급여보다 수가가 낮아지기 때문”이라며 “적정 수가를 산정하면 누가 반대하겠나. 참조가격제 역시 도입여부가 중요한 것이 아니라 얼마나 적정한 가격을 설정할 것인가가 관건”이라고 말했다.

소비자시민모임 황선옥 상임이사는 “선별급여는 한시적인 것으로 재평가를 할 때도 급여로 가지 못할만큼 근거가 부족하면 떨어뜨려야한다”면서 “가격평가에서도 적용빈도와 환자만족도를 반영하되, 목표치를 세워 어느정도 보장성이 강화됐는지를 감안해야하며, 일정 상한가를 둬야한다”고 말했다.

하지만 서울대 김윤 교수는 “가치가 부족하고 불확실한 경우에는 선별급여로 계속 남아 있을 수밖에 없다. 선별급여가 꼭 한시적인 성격은 아니다”라며 “선별급여를 판단하는 기준은 하나의 통일된 기준을 적용해 필수급여, 선별급여, 비급여 등으로 판단해야한다. 또 문헌에서도 상한가는 비용 절감이나 증가 억제 효과가 있다고 나오고 있다”고 설명했다.

이에 대해 복지부 김 서기관은 “선별급여제도의 제도적 한계를 느끼는 것은 4대 중증질환 보장성 강화로 인한 비급여 문제를 해결하는 안으로 도입되고 짧은 시간에 등재 가격과 대체행위 등을 고민했기 때문”이라며 “시행착오를 겪은 만큼 시행방법이 보다 구체화 될 것”이라고 말했다.
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